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附件2：
投标项目序号：
泸州医学院教育部卓越医生教育培养计划项目
——五年制临床医学人才培养模式改革试点
大学生创新实验室申报书
投标实验室名称
投标人(负责人)
手机号码
所在部门(盖章)
申请日期年月日
卓越医师培养项目组制
二〇一三年十月
投标人承诺：
本人对所填各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。若
填报失实或违反规定，投标单位和负责人将承担全部责任。如获准立
项，本人承诺以本表为有约束力的协议，遵守项目组的有关规定，按
计划认真开展研究工作，取得预期研究成果，项目总负责人有权使用
本表所有数据和资料。
投标人签字：
年月日
1
填表说明
一、表中所列“项目负责人”应为项目研究和项目管理的实际负责人。
二、本表预算只供评审时参考，项目评审通过后将视需要与可能确定
资助经费总额。
三、请认真如实填写，表达准确，并用A4纸打印，于左侧装订成册，
一式四份。
四、申报材料请报送至迎晖楼206室，电话：3161626。
2
1、实验室概况
实验室名称所属单位
实验室性质（基础/专业/学科）
所有项目（）部分项目（）
开放对象
全校性（）部分系部（）指定对象（）其他（）
完全开放（）
开放时间
定时开放（）：每周、（上午、下午）
实验场地及
面积（M2）
仪器设备
配备情况
（名称及台数）
可供实验材料
设备总值（万元）
设备完好率
实验室现状简介：
3
2、师资队伍
2.1实验室负责人
姓名性别出生年月
基本最终学历职称职务
信息所在院系研究方向
联系电话E-mail
近五年来讲授的主要课程（含课程名称、课程类别、周学时；届数及学生总人数）（不超
过五门）；承担的实践性教学（含实验、实习、课程设计、毕业设计/论文，学生总人数）；
主持的教学研究课题（含课题名称、来源、年限）（不超过五项）；作为第一署名人在国内
外公开发行的刊物上发表的教学研究论文（含题目、刊物名称、时间）（不超过十项）；获
得的教学表彰/奖励（不超过五项）
教学
情况
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