护理不良事件.pptxVIP

理不良事护件控管

目录护理不良事件概述护理不良事件发生原因案例分析启示护理不良事件上报护理不良事件管控

第一部分护理不良事件概述护理不良事件定义护理不良事件分级护理不良事件分类

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。护理不良事件护理不良事件定义

护理不良事件分级护理差错凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按在规章制度办事或技术水平低护理缺陷为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。护理事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、伤残、组织器官损伤，导致功能障碍的严重缺陷。护理差错凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按在规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接的影响，但未造成严重不良后果

护理不良事件分级一般差错（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。（3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应(一般性药物)，无不良后果。（4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。（5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到3cm×3cm者。（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。（7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。（8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。（9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。（10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果者；

护理不良事件分级违反无菌技术操作，造成患者严重感染。交接班不认真而延误诊治、护理，造成不良后果。损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本，或遗失检查标本，未按要求留取，未及时送检。手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放无菌已过期的器械或器械清洗。各种记录有遗漏或不准确影响诊断治疗。严重差错

护理不良事件分级护理事故根据《医疗事故处理条例》护理事故分为四级一级事故造成患者死亡、或者造成患者重度残疾的。二级事故造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。四级事故造成患者明显人身损害的其他后果的。三级事故造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。

护理不良事件分级警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。不良事件在疾病民疗过程巾是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（中国医院协会）

护理不良事件分级护理不良事件分级0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。（香港医管局）Ⅵ级：死亡

护理不良事件分类1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染爆发、手术身份识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、吸入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；

6类，管道护理不良事件：包含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：包含真刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热源试验阳性、操作中发现包装器械不符等

第二部分护理不良事件发生原因核心制度因素护理人员因素环境因素设备器械因素护理不良事件发生特点分析

护理不良事件发生原因SSTRENGTHSWWEAKNESSOOPPORTUNITYTTHREATS核心制度因素护理人员因素环境因素设备器械因素

核心制度因素分析查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有