急性心力衰竭的治疗与护理.pdf

急性心力衰竭

一、定义

急性心力衰竭系指由于某种原因使心肌收缩力下降或心肌前后

负荷突然增加，而引起排出量急骤下降所致组织器官灌注不足和急性

淤血的临床综合征。临床上急性左心衰竭较急性右心衰竭多见，前者

多表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克；后者主要见于大面积右心

室梗死、大量快速输液输血、急性大面积肺栓塞。右心衰竭时体循环

静脉回流受阻，左心室充盈压不足，使左心室排血量下降，导致低血

压或休克。

二、病因与发病机制

1．急性左心衰竭

（1）病因

①急性弥漫性心肌损害：急性广泛性心肌梗死或心肌缺血、急

性弥漫性心肌炎。

②急性左室前负荷增加：急性瓣膜穿孔，静脉输血、输液过多

和（或）过快。

③急性左室后负荷增加：高血压、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性

肥厚型心肌病。

④急性机械性排血受阻：严重二尖瓣狭窄伴心室率过快。

（2）发病机制由于左室排血量急骤下降，致左室舒张末压显著

增加，左房、肺静脉及肺毛细血管压力随之明显增高，并可使液体漏

入肺组织间隙，表现为急性肺淤血或肺水肿。左心室排血量急骤下降，

不能满足机体对氧和代谢的需要，表现为低血压甚至心源性休克。

2．急性右心衰竭主要见于大面积右心室梗死、大量快速输液输

血、急性大面积肺栓塞。右心衰竭时体循环静脉回流受阻，左心室充

盈压不足，使左心室排血量下降，导致低血压或休克。

三、临床表现

呼吸困难、心脏向左扩大、心率增快、奔马律、肺底湿啰音等多

见于左心衰竭。发绀、颈静脉怒张、肝大、躯体水肿等则多见于右心

衰竭。全心功能同时具有左、右心力衰竭的临床表现，亦可以某一侧

心功能衰竭为主。

四、实验室及其他检查

①实验室检查：急性心肌梗死时，外周血白细胞计数增高，血

清心肌酶水平升高；测定血清电解质、血尿素氮和肌酐，判断有无电

解质失常和肾功能障碍。动脉血气测定：肺间质水肿期，动脉血氧分

压（PaO2）轻度降低，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低；

肺水肿期，PaO2明显降低，PaCO2升高。

②心电图检查：无特征性改变，常表现为窦性心动过速，以及

急性心肌梗死、心律失常等原发病的表现。

③胸部X线检查：早期肺血管扩张，纹理增粗。间质水肿时，

肺野透亮度下降，呈云雾样改变，肺纹理增粗、模糊，肺门边缘轮廓

不清，肺下部出现KerleyB线或在中上肺野出现KerleyA线。肺泡

水肿时，典型X线表现为由肺门向周围扩展的蝶状阴影，大多数为两

肺广泛分布、大小不等的斑片状阴影，边缘模糊可融合成片，严重者

出现胸腔积液。

④血流动力学检查：早期肺毛细血管楔压增加，心排血指数正

常。肺毛细血管楔压＞18mmHg，提示肺淤血；心排血指数为2.2～2.5L/

（min·m2）、肺毛细血管楔压为25～30mmHg，提示肺水肿；肺毛细

血管楔压＞18mmHg、心排血指数＜2.2L/（min·m2）提示心源性休克。

④超声心动图检查：往往出现左心房、左心室扩张，心室壁运

动幅度减弱，左心室射血分数降低等。

⑥动脉血气分析：早期血气为低氧血症及微循环不良导致的代

谢性酸中毒，PaCO2因呼吸频率快、过度通气，反而降低；病情晚期，

患者呼吸肌无力或发生神志改变时，才出现PaCO2升高。

五、治疗

急性心力衰竭是常见急症，危及生命，在诊治过程中应遵循以下

原则：根治病因，消除诱因；改善患者缺氧状态，减少肺循环血量及

回心血量，降低周围血管阻力，减轻心脏负荷；增加心排血量，减少

肺泡内液体漏出，保证气体交换；纠正水、电解质、酸碱平衡失调。

六、观察要点

实施心电监护，做好心率、心律、呼吸、血压、神志、尿量的监

测，记录出入液量，抽血查电解质及血气分析，根据实验室结果调整

药物。

七、护理要点

1．常规护理

①体位：让患者卧床休息，以减轻心脏负担，取半坐卧位，两

腿下垂。

②休息：保持病室安静舒适，避免各种精神刺激，防止过度用

力，保持大便通畅，必要时用开塞露通便。休息原则根据心力衰竭程

度而定。急性期绝对卧床休息，给予完善的生活护理。

③吸氧，改善