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肝硬化诊疗规范

【概述】

肝硬化是指各种病因所致的弥漫性肝脏纤维化伴肝小叶结

构破坏及假小叶形成。它不是一个独立的疾病，而是许多慢性

肝病的共同结局。在临床上主要表现为肝细胞功能障碍（如血

清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长）及门脉高压

症（食管胃低静脉曲张、脾脏大及脾脏功能亢进），晚期则可

出现食管胃底静脉曲张破裂出血，肝性脑病，腹水，自发性腹

膜炎及肝肾综合征等，部分病人可发生原发性肝细胞癌。肝硬

化的病因多样，包括慢性病毒性肝炎、化学性肝损害（酒精性、

药物性及其他化学毒物所致）、自身免疫性、胆汁淤积性、遗

传代谢性等。在我国肝硬化的最主要原因为慢性乙型肝炎病毒

感染，而酒精性肝硬化也有明显增高趋势。

【临床表现】

1、临床症状和体征：肝硬化一般由慢性肝炎发展而来，

往往起病缓慢，症状隐匿。症状包括食欲减退、体重减轻、乏

力、腹痛、皮肤瘙痒。主要体征有地热、面容黝黑、蜘蛛痣、

肝掌、黄疸、下肢浮肿、腹水、胸水（5%-10%患者可出现中等

量胸水，以右侧多见）、腹壁静脉曲张、脾脏肿大，早期肝脏

可触及、晚期因肝脏萎缩而触不到。

2、辅助检查

（1）肝功能检查：肝硬化初期肝功能检查无特殊改变或

仅有慢性肝炎的表现，如转氨酶身高等。随肝硬化发展、肝功

能储备减少，则可有肝硬化相关的变化，如AST＞ALT，白蛋白

降低，胆碱酯酶活力降低、胆红素升高。

（2）血液学：肝硬化时因营养不良、吸收障碍以叶酸、

维生素B12、铁等减少，失代偿期对维生素B12储备减少，均

可致大细胞性或小细胞性贫血。如发生脾大脾功能亢进，则可

有全血细胞减少，但多以白细胞及血小板减少明显。由于肝脏

合成的凝血因子减少可有凝血酶原时间延长凝血酶原活动度降

低。

（3）影像学检查：B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不

平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，

呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲，

粗细不均，腹腔内可见液性暗区。CT诊断肝硬化的敏感性与B

超所见相似，但对早起发现肝细胞癌更有价值。MRI对肝硬化

的诊断价值与CT相似，但在肝硬化合并囊肿、血管瘤或肝细胞

癌时，MRI具有较大的鉴别诊断价值。

（4）上消化道内镜或钡餐C线食管造影检查：可发现食

管胃低静脉曲张的有无或严重程度。一般认为，如果首次检查

无食管胃底静脉曲张，可在2年后复查；如果首次检查发现轻

度或中度静脉曲张则应每年复查一次，以观察其进展情况并适

时给予相应的治疗。

（5）病理学检查：肝穿病理组织学检查仍为诊断肝硬化

的金标准，特别是肝硬化前期（S3期）、早期肝硬化（S4期）

如不作肝穿病理检查，临床上往往不易确定。肝组织学检查对

肝硬化的病因诊断亦有较大的帮助。但有明显凝血机制障碍及

大量腹水者应慎重。

【诊断要点】

1、依据是否尚合并存在活动性肝炎，肝脏功能有否衰竭，

门脉高压是否已经形成，临床症状及体征有较大差异。临床上

常区别代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化，按2000年中华医学会

制定的全国防治方案，其诊断要点为：

（1）代偿期肝硬化：指早起肝硬化，一般属child-Pugh

A级。虽可有轻度乏力，食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功

能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35umol/L，

凝血酶原活动度多＞60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高

于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如

轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

（2）失代偿期肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属

child-PughB/C级。有明显肝功能异常及失代偿期征象，如血

清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35umol/L，

ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者可出现腹水、肝

性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂

出血。

2.根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

（3）活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特

别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平降低，肝质地变硬，脾进行

性增大，并伴门静脉高压症。

（4）静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，

脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白