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院感核心制度

第一章总则

为加强医院感染（院感）管理，保障患者安全、医务人员健康及医院正常运营，根据国家相关法规、行业标准及医院实际情况，特制定本制度。院感管理是保障医疗服务质量的核心环节，是预防和控制医院内感染、降低传染病传播风险的重要措施。

第二章制度目标

1.保护患者安全：通过有效的院感管理，降低医院内感染的发生率，保障患者的安全与健康。

2.维护医务人员健康：确保医务人员在工作过程中不受到感染风险的影响，维护其职业健康。

3.提升医院管理水平：通过规范化的院感管理，提升医院的整体管理水平和服务质量。

4.符合国家及行业标准：确保院感管理符合国家相关法律法规及行业规范，提升医院的专业形象。

第三章适用范围

本制度适用于本医院内所有部门、科室及医务人员，包括医师、护士、技术人员及其他相关工作人员。所有与患者接触的人员均应遵守本制度的相关规定。

第四章管理规范

4.1法律法规依据

本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构感染管理规范》、《医院感染监测与管理指南》等相关法规及政策制定。

4.2组织机构

院感管理工作由医院感染管理委员会负责，具体职能包括：

-制定院感管理政策和实施方案。

-组织院感培训及教育。

-进行院感监测与数据分析。

-协调各科室的院感管理工作。

4.3责任分工

1.院感管理委员会：负责整体策划与监督。

2.各科室负责人：落实院感管理责任，定期开展自查。

3.医务人员：严格遵守院感管理规范，做好个人防护与手卫生。

第五章操作流程

5.1手卫生管理

1.洗手要求：所有医务人员在接触患者、处理医疗器械前后，均需按照规定程序进行洗手或使用消毒液。

2.洗手设施：医院应设置充足的洗手设施，确保水源畅通，洗手液、干手纸等消耗品及时补充。

5.2个人防护

1.防护装备：根据工作性质及接触风险，医务人员需佩戴适当的防护装备（如口罩、手套、护目镜等）。

2.防护措施：在进行高风险操作（如插管、穿刺等）时，必须遵循无菌操作规程。

5.3医疗废物管理

1.分类收集：医疗废物按类别进行分类，标识清晰，定期清理。

2.安全处置：医疗废物由专人负责安全运输与处置，确保不对环境造成污染。

5.4感染监测

1.监测项目：定期对院内感染病例进行监测，记录感染发生情况，分析原因。

2.数据报告：每季度将监测结果报送院感管理委员会，进行数据分析与总结。

第六章监督机制

6.1监督检查

1.定期检查：院感管理委员会应定期对各科室的院感管理情况进行检查与评估。

2.随机抽查：可根据需要进行随机抽查，确保各项规范的落实。

6.2记录与汇报

1.记录要求：各科室需对院感管理的相关记录进行保存，确保信息的完整性与可追溯性。

2.汇报机制：如发现院内感染病例，需及时向院感管理委员会汇报，并进行相应的处理。

6.3改进措施

1.问题整改：对监督检查中发现的问题，责任科室需制定整改措施，并在规定时间内完成整改。

2.效果评估：整改后需进行效果评估，确保问题得到有效解决。

第七章附则

1.解释权：本制度由医院感染管理委员会解释。

2.实施日期：本制度自2023年10月1日起实施。

3.修订流程：本制度如需修订，应由医院感染管理委员会提出，并经院长批准后实施。

通过上述制度的制定与实施，我们期望能够有效降低院内感染发生率，提升医院的整体管理水平，确保患者和医务人员的安全与健康。院感管理是一项系统工程，需要全体医务人员的共同努力与配合，只有通过严格的制度执行，才能实现院感管理的目标。