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科室医疗质量安全管理与持续改进方案

非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行

定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施:全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上

资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危患者方案需经副高以

上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析

在病历须中有记录。

检查标准2:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高

医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，

病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室

设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、

监督、保障运行病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。

检查标准3:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施:严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个

医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师

查房时间，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历

及环节病历进行检查、评价。

检查标准4:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》

及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施:按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗

菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用,由医务科及药剂科制定

相应的检查落实方案,有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5:有危病人抢救流程，规范三级医师报告和职责,提高抢救成

功率;严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危病人抢救流程，加强急危

病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危症抢救成功率须280%。

规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6:按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施:各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、

制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。

建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督

评价和档案管理制度。

检查标准7:开展点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单

发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。

结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准,

规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当,检查处

理适宜，用药合理安全，急症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社

区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死是必须实行单病种质量监控的病种。

手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行

定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施:全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上

资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危患者方案需经副高以

上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调

整、分析在病历须中有记录。

检查标准2:实行手术资格准入、分级管理制度，大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度