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中国平安财产保险股份有限公司

平安附加补充门诊急诊团体医疗保险条款

总则

第一条本附加保险合同须附加于各种团体人身保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

第二条本附加保险合同的被保险人应为能正常工作或劳动的且享有社会医疗保险或公费医疗保障的在职人员及其他符合保险人承保条件的人员。

第三条本附加保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体。

第四条除另有约定外，本附加保险合同的补充门诊急诊医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病在符合本附加合同第十五条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行门诊急诊治疗，对于其每次实际支出的、当地城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围内的必要、合理的各项药费、治疗费、检查检验费及门诊手术费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额按约定的每次门急诊免赔额、每次医疗费用发生限额及给付比例给付补充门诊急诊医疗保险金。每日门诊急诊次数以一次为限。

被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗，保险人均按上述规定向被保险人分别给付补充门诊急诊医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

投保人首次投保本附加保险或非连续投保本附加保险时，被保险人自本附加保险合同生效日起15天内因疾病进行门诊急诊治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。这15天的时间称为等待期。投保人续保本附加保险或被保险人因意外伤害事故进行门诊急诊治疗的无等待期。

被保险人因意外伤害事故或疾病所致门诊急诊医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿，或可从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人的给付金额将扣除被保险人可取得的以上补偿部分。

责任免除

第六条因下列原因造成被保险人进行门诊急诊治疗的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（五）核爆炸、核辐射或核污染；

（六）恐怖袭击；

（七）被保险人犯罪或拒捕；

（八）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动；

（九）既往症及保险单中特别约定的除外疾病；

（十）腰椎间盘膨出和突出症、性病；

（十一）本附加保险合同生效时或生效后15日内所患疾病（续保无等待期）；

（十二）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常；

（十三）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

（十四）被保险人患职业病、恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压(Ⅱ期以上）及其引起的并发症；

（十五）牙科治疗、整容、美容或修复、疗养、康复治疗、矫形、视力矫正手术及其他内、外科手术导致的医疗事故。

第七条被保险人在下列期间进行门诊急诊治疗的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（四）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间。

第八条下列费用，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用；

（二）营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费；

（三）挂号费、院外会诊费、出诊费、就（转）诊交通费、急救车费、急诊手术费、住院医疗费用。

发生上述第六、七条情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还未满期净保费。

保险金额

第九条本附加保险合同的补充门诊急诊医疗保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

保险金申请与给付

第十条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的