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技术转让合同实施效果调查问卷（技术出让单位用）
技术转让合同实施效果调查问卷
（技术出让单位用）
一、单位基本情况
单位名称
(法定名称全称)
A01
组织机构代码
A02
单位所属行业
A农、林、牧、渔业
B采矿业
C制造业
D电力、燃气及水的生产和
供应业
E建筑业
F交通运输、仓储和邮政业
G信息传输、计算机服务和
软件业
H批发和零售业
I住宿和餐饮业
J金融业
K房地产业
L租赁和商务服务业
M科学研究、技术服务和地质
勘查业
N水利、环境和公共设施管理业
O居民服务和其他服务业
P教育
Q卫生、社会保障和社会福利业
R文化、体育和娱乐业
S公共管理和社会组织
A03
□
通讯地址
A04
邮政编码
A05
单位网址
A06
联系人
A07
电话
A08
A09
二、单位技术研发活动和技术转让合同完成情况
2000年
2001年
2002年
2003年
2004年
年销售（或营业）收入（科研机构和院校免填）
（万元）B01
年技术研发经费支出（万元）B02
年末职工人数（人）B03
其中：大专及以上学历职工人数（人）B04
其中：从事技术研发的人员数（人）B05
年技术合同成交项数（项）B06
其中：年技术转让合同成交项数（项）B07
年技术合同成交金额（万元）B08
其中：年技术转让合同成交金额（万元）B09
年技术合同实现金额（万元）B10
其中：年技术转让合同实现金额（万元）B11
其中：实现技术交易额（万元）B12
三、2000~2004年单项技术转让合同及所转让技术的有关情况（若有多项合同请选一项填写）
合同登记编号
C01
项目名称
C02
受让单位信息
单位名称
C03
所在地区
国外：国（地区）
国内：省市区（县）
C04
通讯地址
C05
邮政编码
C06
联系人
C07
电话
C08
C09
单位网址
C10
合同交易额
万元
C11
交易额支付方式
1一次支付2分期支付3提成支付4非货币支付（股权）
C12
合同交易额是否按合同约定时间足额收回
1是
2否（请说明原因：
）
C13□
出让单位此项技术的来源
1完全自主开发2与其他单位合作开发
3引进国内技术4引进国外技术
5在引进国内技术基础上二次开发
6在引进国外技术基础上二次开发7其他
C14□
合同签订时出让单位对此项技术所产生效益的预计
年创产值
年创利润总额（含所得税）
年出口创汇额
投资回收期
万元
万元
万元
年
C15
C16
C17
C18
截至本合同签订时止出让单位累计
因此技术的转让达成的合同交易额
因此技术的转让实现的收益总额
对此项技术研发投入资金总额
其中：政府拨款额
专项贷款额
本单位自有资金
国内其他单位投入资金
引入国外资金
其他资金
参与此项技术研发的人员数
此项技术研发的时间长度
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
万元
人
年
C19
C20
C21
C22
C23
C24
C25
C26
C27
C28
C29
此项目首次出让年份(注明年份)截至2004年末出让单位累计
因此技术的转让达成的合同交易额
因此项技术的转让实现的收益总额
对此项技术投入资金总额
其中：对技术研发投入资金额
对技术转让投入资金额
参与此项技术转让的人员数
此项技术已转让的时间长度
此项技术已转让的次数
万元
万元
万元
万元
万元
人
年
次
C30
C31
C32
C33
C34
C35
C36
C37
此项技术作为科技成果是否得到过奖励
1.是2.否
C38□
此项技术若得过奖是何种奖励
1.国家级2.
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