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河南省
辐射环境安全现场检查表
河南省环保局
年月日
1
辐射工作单位基本情况
单位名称
单位地址邮编
法人代表电话
辐射安全管理机构名称
辐射工作
专(兼)职负责人
岗位从业人数
辐射安全许可种类:使用销售装配销售
许可范围
辐射工作
核素名称用途类别设备名称
场所名称
填表人电话
辐射工作单位(代表)签字(盖章):日期:年月日
说明:
1、请在以下所列检查表的实际情况执行内容栏中打“√”或“X”;
2、检查表中有关许可证、评价和验收手续应在备注中填写批复文号;
3、辐射工作单位的各项管理制度、职责、规程、计划、监测方案等证明文件应是单位
正式文件(印章);
4、受委托的省辖市局负责对辖区使用Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅱ、Ⅲ类射线装置的辐射工作
单位核、换发《辐射安全许可证》申请的现场检查工作,并提出检查意见。
5、此表应填一式3份,省、市环保局和辐射工作单位各留存一份。
2
辐射环境安全检查表(一)
医疗用源、射线装置工作场所
检查实际情况
检查内容备注
序号是否
1许可证
2环评文件
3环境保护验收或监测报告
4放射性同位素、射线装置的明细台帐
6环境安全和环境保护管理机构
7专(或兼)职人员负责辐射安全工作
8操作人员从业资质(安全、防护、法规培训证)
9辐射工作单位人员健康档案
10辐射工作单位环境安全管理制度
11岗位职责、操作规程(是否上墙)
12放射源项的定期现场核查制度
13放射性同位素专人负责、使用建档
14操作设备专人负责、质量监控制度
15含放射源诊疗设备检修维护制度
16诊断项目的质保方案、质控监控制度
17合理设置控制区、监督区
18辐射工作场所工作状态指示标牌
19辐射工作场所放射性警示标志(及中文说明)
20门源联锁装置是否有效、对讲装置是否有效
21闭路监视系统是否有效
22放射源库防盗、防火等措施
23
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