三基训练指南第1章呼吸内科第3节基本技能.docxVIP

第一章呼吸内科

第三节基本技能

一、痰液检查

痰液(sputum)是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。当呼吸道黏膜和肺泡受刺激时，分泌物增多，痰量增加。在病理情况下不仅痰量增多，其性质成分也发生改变，如痰中出现细菌、寄生虫、血液及肿瘤细胞等，因此通过痰液检查可以协助某些呼吸道疾病的诊断。

(一)标本采集

为得到正确的分析结果，必须采集符合检查目的的、真正的痰液标本。

1．一般检查包括常规检查、癌细胞检查、细菌及结核菌检查，应以清晨第一口痰为宜，留痰前应先漱口，清洁口腔，然后用力咳出气管深处痰液，盛于清洁容器内送检。

2．做细菌培养时应将痰液留于无菌容器中，并及时送检。

3．作漂浮或浓集法检查结核菌时，最好留12～24小时痰液送检，可提高阳性率。

4．观察痰量和分层检查时，应留24小时痰，嘱病人将痰留在无色广口瓶内，必要时加少许石炭酸以防腐。

5．对无痰或痰少患者，可给予化痰药物、蒸气吸人或气管灌洗，使痰液稀释，易于咳出。

6．为避免痰液经口、咽部受细菌污染，可作环甲膜穿刺术吸痰送细菌学检查，结果较为可靠。但由于技术要求高，不作为常规方法应用。

(二)检验项目

1．显微镜检查

(1)不染色涂片：可检出白细胞、红细胞、肺泡巨噬细胞(吞噬炭粒者称为炭末细胞，吞噬含铁血黄素者称含铁血黄素细胞)、寄生虫及虫卵等。

(2)染色涂片：有wright染色、Gram染色、抗酸染色、HE染色及巴氏染色等。

①脱落细胞检查：对肺癌有较大诊断价值。

②细菌检查：一般细菌检查常用Gram染色。

③分枝菌检查：使用抗酸染色法检查结核杆菌。为提高检出阳性率，可行沉淀集菌法或漂浮集菌法。PCR法可进一步提高结核杆菌的检出率。

2．细菌培养根据所患疾病有目的地进行细菌、真菌和支原体培养，如结核菌、厌氧菌等均需有特殊培养基，取材也应严格。进行厌氧菌培养不能用咳出之痰，而必须由环甲膜穿刺术取痰，按厌氧菌培养要求进行。

(三)临床应用

1．肺部感染性疾病的病原学诊断。

2．开放性肺结核的诊断痰涂片抗酸染色，若发现分枝杆菌，则可确诊为开放性肺结核。若用集菌法进行结核杆菌培养，还可做药物敏感试验和菌型鉴定。

3．肺癌的诊断痰脱落细胞检查阳性是确诊肺癌的组织学证据，正确采集标本，反复送验(3～4次为宜)，鳞癌、腺癌及大细胞癌阳性率为70％～80％。

4．肺部寄生虫病的诊断如肺吸虫病、卡氏肺孢子虫病等诊断。

二、胸水检查

(一)检查目的

1．了解胸水的性质，以明确诊断。

2．大量胸水，压迫症状明显，抽液减压。

3．肺及胸膜病变，腔内给药局部治疗。

(二)采集胸水的主要步骤

1．病人取坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部伏于前臂上，病重不能坐起者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。术前胸部叩诊结合超声波检查选择穿刺点。通常肩胛线、腋后线第7～9肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液需经超声波定位。

2．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用29，6利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。

3．左手示指、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，记录液量并送检。

4．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布并用胶布固定。

(三)注意事项

1．术前向病人说明穿刺目的，消除其顾虑。对精神紧张者，术前半小时给地西泮lOmg或可待因30mg。

2．术中病人如有头昏、心悸、胸闷、出汗面色苍白、剧痛、昏厥等胸膜反应，或出现连续咳嗽、气短、咯泡沫痰等肺水肿现象时，应立即停止抽液，并予皮下注射0．1%肾上腺素O．5ml，吸氧及其他对症处理。

3．抽液不可过快过多，一般首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽净。检查肿瘤细胞至少需100ml，并立即送检以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，并防止空气进入胸膜腔。

5．应避免在第9肋以下穿刺，以免穿透横膈损伤腹腔脏器。

三、结核菌素试验

(一)检查目的

应用于检出结核分枝杆菌的感染，对儿童、少年和青年的结核病的诊断有参考意义，对成人的细胞免疫功能的测定有一定的帮助。

(二)检查方法、主要步骤

1．检查方法旧结核菌素(oldtuberculin，OT)是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白。OT抗原不纯，可能引起非特异性反应。现用结素的衍化物(purifiedprotein