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临床常见危重患者的观察要点及护理

一、常见危重症分类

1、脑功能衰竭：

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克：

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。

3呼吸衰竭：

包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰(单纯低氧血症Pa02≤60mHg,PaCO2正常或降低)II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg。

4、心力衰竭：

如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭。

5、肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭：

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。

二、内科

1、心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全

2、肺功能不全

3、肝肾功能不全伴凝血障碍

4、脑卒中

5、严重高血压、糖尿病

三、外科

1、严重创伤所致失血性休克或多发伤

2、严重颅脑外伤昏迷

3、严重烧伤

4、严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。

5、重大手术后

四、识别的重要性

正确的识别与判断是临床护理首要工作：

护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。

五、一般情况观察1、表情和面容急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。2、皮肤粘膜

应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。

如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；

贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。

3、姿势和体位

观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义；

如破伤风病人可出现角弓反张；

急性腹痛常呈强迫体位；

昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。

4、呕吐和排泄

注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等

如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；

柏油样便常见于上消化道出血的病人。

五、危重症病人的识别1、体温

正常值为36~37°C;体温超过37°C称为发热，多见于感染。低于35°C称为低体温，可见于全身衰竭。

2、脉搏

正常60~100次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全。

3、呼吸

正常16～20次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。

（1）频率异常

呼吸过快:24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓:12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。

（2）深度异常

深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。

（3）节律异常

潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。

（4）声音异常

蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。

（5）呼吸困难

吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。

血氧饱和度

对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上(COPD除外)Sa02：95-100%

血氧分压血接近60mmHg，氧饱和度90%

血氧分压血50mmHg，氧饱和度80%

血氧分压血40mmHg，氧饱和度70%

4、血压

正常收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉--SBP80mmHg;股动脉-sSBP70mmHg;颈动脉--SBP60mmHg。

5、神志

正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。

格拉斯哥昏迷量表

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