医疗机构立项申请（新设置）需提交材料目录.pdf

医疗机构立项申请（新设置）需提交材料目录

医疗机构立项申请（新设置）需提交材料目录

一、设置医疗机构申请书

附表1、设置单位（人）的基本情况

附表2、拟设医疗机构的基本情况

附表3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况

二、申请医疗机构的告知承诺书

三、可行性研究报告，报告包括以下内容：

（一）申请单位或个人的名称及基本情况；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布和利用情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径、占

地和建筑面积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、床位编

制、组织结构、人员配备、仪器、设备配备；

（六）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、

上下水道、卫生设施、消防设施设置方案，资金来源、投资方式、投

资总额、注册资金、投资预算及5年内的成本效益分析；

（七）拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互

影响情况；

四、选址报告包括以下内容：

（一）选址的依据；

（二）选址所在地的环境和公用设施情况；

（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布

局的关系；

（四）占地和建筑面积；

（五）选址方位图、建筑设计平面图、科室设置平面图。

五、申请人的资信证明（银行和会计事务所出具）。

六、由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两

人以上合伙申请设置的医疗机构，除提交设置申请书、可行性研究报

告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署并经公证的协议书。

七、相关证件资料：1.个人申请需提交《医师资格证书》、《执

业医师证书》、职称证、身份证、户口本复印件、原工作单位非在职

证明、惠州市区内二级以上综合医院的近二个月内健康体检证明。2.

单位申请需提交设置单位事业单位法人证书及机构代码证书、法人的

工商注册登记资料复印件（验原件交复印件）。3.设置申请人与主要

负责人非一人的，还应提交主要负责人的身份证、毕业证、职称证，

医师资格证书、医师执业证书、非在职证明，惠州市区内二级以上综

合医院近二个月内的健康体检证明（验原件交复印件）。

说明：以上资料请用A4纸双面复印装订成册，相关证件资料验原

件收复印件，复印于同一张A4纸上。以上项目如存在相关证明材料不

齐，请受理科核验后列出具体项目。未涉及的机构类别及情形，由市

卫生局医政科、中医科根据相关政策规定视具体情形而定。

设置医疗机构申请书

____卫生局：

根据《医疗机构管理条例》等有关法律规定,我单位(或本人)拟申

请设置___________________诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在

______________。

其他申请内容（可另附页）：

联系人：联系电话（手机）：

附件：1、申请设置单位（人）的基本情况

2、拟设医疗机构的计划基本情况

3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况

设置单位（人）：(章)

年月日

附表1：

申请设置单位（人）的基本情况

设置单位（人）地址邮编单位性质组织形式法定代表人身份证

号法定代表人（设置人）是否具备执业医师资质、编码经营范围注册

资金营业执照或

政府批文备注：

说明：

1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他

中的一项；

2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企

业、合伙、其他（民营医疗机构填写此项）；

3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文

号。

4、个人申请设置的应备注相关医学专业背景情况，按附表3内容

填写。

附表2：

拟设医疗机构计划基本情况

拟设医疗机构名称：拟选地址：所有制形式：（1）全民（2）集

体（3）私营（4）私营联合

（5）外资（6）中外合资（7）其他（3）