医保管理工作制度(3篇).pdf

医保管理工作制度

1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医

疗保险办公室并配备____名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保

险工作。

2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗

位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息

管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时

下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管

理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住

院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院

药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。

6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药

品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通

畅运行。

8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与

社保中心相关部门的对口联系和沟通。

9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理

解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗

规范指导检查各部门医疗保险执行情况。

第1页共4页

医保管理工作制度（2）

是指对医保管理工作进行规范和指导的制度，旨在保障参保人员

享受基本医疗保险的权益，提高医保管理的效率和公平性。常见的医

保管理工作制度包括以下几个方面：

1.参保范围和条件：规定了谁可以参加医疗保险，如职工、个体

工商户、农民等，以及参保的条件，如缴费年限、社保缴费基数等。

2.缴费和费率：规定了参保人员的缴费义务和缴费比例，以及费

率的确定规则。包括社保缴费基数的确定、缴费方式和时间、费率的

调整等。

3.随访和审批：规定了医保参保人员的随访和审批流程。包括医

院门诊和住院报销的审批流程，检查、手术和特殊药品的审批流程

等。同时也规定了经办机构对参保人员的跟踪随访管理，如定期的医

疗检查、病案的管理等。

4.医院和医生管理：规定了医院和医生在医保管理中的责任和义

务，包括医院门诊和住院报销、医疗费用的管理、就医行为的规范

等。

5.医保支付和费用控制：规定了医保支付和费用控制的政策和措

施，包括药品目录和诊疗项目的管理、支付方式的确定、费用的限定

和调整等。

6.投诉和纠纷处理：规定了参保人员投诉和纠纷处理的渠道和程

序，如对医保机构的投诉和申诉的处理办法，对参保人员权益的保护

等。

第2页共4页

以上是医保管理工作制度的一些基本内容，不同地区和国家的医

保制度可能会存在差异。医保管理工作制度的建立和执行，有助于提

高医疗保险的管理效率，确保参保人员的权益得到合理保障，促进医

保体系的可持续发展。

医保管理工作制度（3）

1.建立医院医疗保险管理____，在院长领导下开展工作。设立医

疗保险办公室并配备____名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保

险工作。

2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗

位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息

管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时

下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管

理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住

院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院

药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。

6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药

品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。