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病历书写的规范

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；

2.病历是医疗工作记录；

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。

[重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；

2.科研、教学、信息的重要资料；

3.具有法律效力的医疗文件。

[基本要求]

1.规范性

2.时限性

3.责任性

4.道德性

5.科学性

6.逻辑性

规范性

文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书

写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的

名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无

正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意

简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字

书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划

在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有

记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规

定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。

计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用

阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，

18：08。

时限性

要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记

录要注明时、分。急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。

责任性

要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；

要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写

要求。重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、

演变等方面的详细情况；2.体检记录：准确、完整记录到达现场后病

人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记

录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；

5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在

风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院

前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签

名。

道德性

诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应等，要在执行好保护

性医疗制度的情况下，向病人或家属交代，体现其知情权，并按规定

履行签约手续。对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡

改、伪造、拆毁、隐匿和窍取。不得泄露患者隐私。

科学性

客观尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述；

准确采集主诉、病史要准确，检体体征准确，辅助检查项目要准

确，为分析判断、诊断治疗的准确提供依据；

全面采集病史、检体、必要的检查、鉴别分析、诊断要全面，救

治方案的思考要全面；

求实实事求是，不允许产生任何虚假的医疗文件。

逻辑性

条理清楚

有层次感

重点突出

书写出内容充实、逻辑性科学强、文字简洁流畅的病历是医师专

业和文字水平的体现

[具体要求]

主诉病人就诊（求救）最主要的原因。包括症状、部位、持续时

间。要求简明精练，通过主诉就要引导疾病的诊断思路，一般不超过

20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。

现病史：围绕主诉进行描写。包括1.起病情况：时间、缓急、可

能的病因或诱因；2.主要症状的特点：部位、性质、程度、持续时间；

3.病情的发展和演变：持续性—间隙性发作、进行性加重—逐渐好转；

4.伴随症状：时间、特点、演变过程、与主症之间的关系；

5.其他：诊疗经过、一般情况等。凡意外事件或可能涉及法律责

任的伤害事故，应详细客观的记录，不得主观臆测。

诊断诊断需用病名，不可用症状或体征代替；诊断名称要确切，

分清主次，主病在前，次病在后，应尽可能的包括病因、解剖部位、

功能诊断。一时难以诊断的可在病名后面加“？”或在某个症状待查，

但要注明可能性较大的病名。

选择原则：１.多处损伤原则上以危害健康最严重的选择损伤作为

主要诊断。如肝破裂、股骨骨折