康复效果评定表.pdfVIP

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Xxx人民医院

康复治疗与训练效果评定表

姓名性别床号病案号

初步诊断:

病情状况:

高级脑机能:

意识状态(清醒嗜睡昏睡昏迷)

言语(流利失音失语口吃)

对答(切题不切题)

理解力(正常减退)

注意力(正常减退)

计算力(正常减退)

果定向力(正常减退)

记忆力(正常减退)

精神肌肉(正常萎缩肿胀痉挛部

位)

关节(正常畸形发红肿胀疼痛部

位)

肢体围度(正常增大减小部位

评状态(正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快

1。

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颅神经:

Ⅰ嗅神经(正常减退消失幻嗅__侧)

Ⅱ视神经

视力(正常异常__侧)视野(正常异常__侧)

Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

眼球位置(正常异常__侧)眼球运动(正常异常__侧)

眼睑下垂(无有__侧)复视(无有__侧)

眼震(无水平垂直旋转__侧)瞳孔直径(左mm右mm)

直接光反射(正常减弱消失__侧)间接光反射(正常减弱消失__侧)

Ⅴ三叉神经

角膜反射(正常减弱消失__侧)咀嚼(正常减弱)

颜面触觉(正常减弱消失__侧眼眶面颧下牙床其它区域)

颜面痛觉(正常减弱消失__侧眼眶面颧下牙床其它区域)

Ⅶ面神经

额纹(对称变浅消失__侧)皱眉闭眼(正常减弱不能__

侧)

露白(无有mm__侧)鼻唇沟(对称变浅消

失__侧)

鼓腮吹哨(正常减弱不能__侧)患侧露齿(无露齿颗__侧)

乳突压痛(无有__侧)外耳道周疱疹(无有__

侧)

味觉(正常减弱消失__侧)

Ⅷ听神经

听力粗侧(正常异常__侧)Rinne试验(正常异常__侧)

Weber试验(正常异常__侧)

Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经

咽反射(正常减退消失__侧)吞咽(正常呛

咳困难)

悬雍垂(居中偏左偏右)锐痛

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