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XX市中医医院持续改进检查自评报告

根据XX省卫计委某卫办中医函（2015）69号《关于进一步

做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三

级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医

药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大

会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细

则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整

改落实不到位，需扣分51分，自查得分949分，具体细则自查

如下。

一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分）

（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的

具体措施

1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中

医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。

2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发

的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。

（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化

特色的服务文化和管理文化

1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医

理念和思维。

2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，

但开展培训不到位。

3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案

推广等中医对口支援工作。

和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年

派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业

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技术人员来我院培训。

二、队伍建设（60分，得分51分）

（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配

备符合要求。

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例

为60.2%。

2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相

适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到

60%。

3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。

4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血

液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产

科科主任未具备从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医

师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。

5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中

医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主，2013、2014

年度新招聘人员中中医药专业人员比例达到91.6%。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致

1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例为达到

0.51:1；

2、ICU护理人员与床位数的比例达到2:1；

3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。

（三）每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核

工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考

核工作，医师定期考核工作合格率达100%。

（四）积极开展中医药人员中医药继续教育