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中国平安财产保险股份有限公司
平安产险附加牙科费用医疗保险条款注册号:C00001732522021043058772
总则
第一条本附加保险合同须附加于意外伤害保险、健康保险主险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。
若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。
保险责任
第二条在保险期间内,在中华人民共和国境内(不包括港澳台地区),被保险人发生主保险合同中保险事故,并因该事故在符合本条款释义的医院(以下简称“释义医院”)进行治疗,保险人就被保险人实际支出、必要、合理的牙科治疗费用,在牙科费用保险金额内,按照保险合同载明的免赔额及赔付比例给付牙科费用保险金。
牙科治疗费用包括牙科紧急治疗和修复的费用(不包括牙科例行检查和牙病的诊治),简单补牙(包括银汞合金或复合树脂充填)、简单拔牙、牙周治疗(包括牙周刮治、牙根平整术等)、根管治疗、牙冠修复、义齿等。
补偿原则和赔付标准
第三条本附加保险合同适用费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本附加保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人帐户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。
关于赔付标准的说明如下:
1、被保险人以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保,并以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份接受治疗并结算的;以及被保险人以未参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保的;则保险人根据本附加保险合同约定扣除保险单载明的免赔额(率)后按保险合同载明的“一般赔付比例”予以赔偿。
2、若被保险人以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保,但未以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份接受治疗并结算的,则保险人根据本附加保险合同约定扣除保险单载明的免赔额(率)后按保险合同载明的“其他赔付比例”予以赔偿。
责任免除
第四条因下列原因造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人、被保险人的故意行为。
第五条被保险人在下列期间遭受伤害导致医疗费用支出的,保险人也不承担给付保
险金责任:
(一)被保险人发生意外伤害事故时,其所在国家或地区处于战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间。
第六条下列费用,保险人不承担给付保险金责任:
(一)保险合同载明的免赔额或按免赔率折算的免赔额;
(二)美白牙齿,以美容为目的的牙齿处理,种植牙、嵌体、洗牙,涂氟,正畸治疗,贴面以及任何牙科治疗过程中使用的贵金属材料的相关费用。
保险金额与免赔额(率)
第七条本附加保险合同的牙科费用保险金额由投保人、保险人双方协商确定,并在保险合同中载明。
免赔额(率)、赔付比例由投保人、保险人双方协商确定,并在保险合同中载明。
保险期间
第八条本附加保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准,但最长不超过一年、也不得小于主保险合同的保险期间。
本附加保险合同遵循“不保证续保条款”:“本产品保险期间为一年(或不超过一
年)。保险期间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。”
保险金申请与给付
第九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金给付申请书;
(二)保单号或有效保险凭证;
(三)被保险人身份证明、保险金申请人身份证明;
(四)释义医院出具的病历、诊断证明等医疗证明;医疗费用明细;医疗费用原始凭证,若有其他途径补偿医疗费用的,则提供其他补偿的支付证明及医疗费用原始凭证的影印件;
(五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第十条被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的,可以自主决定理赔申请顺序。
其他事项
第十一条保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在释义医院就诊,若因急诊未在前述医
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