中医护理个案范文.pdf

急求中医护理病历范文

内科：1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色

黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

体格检查：BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未

闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，

双下肢无浮肿。

血常规：Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：（1）胸片

(2)交沙霉素0.2t.i.d*3

(3)复方甘草糖浆10mLt.i.d*3

医师签名：***

中医护理实验报告要怎样写,示范一下

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，

并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，

仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下

肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。

约1000ML/d，到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg），尿常规检查示红

细胞满视野/HP，蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。

病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心，头晕。

视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。既往体健，无遗传性及

感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的

情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:36.8℃P:76次/minR:20次/分，BP20.3/13.3kPa(160/100mmHg)，

发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮

疹，出血点。

鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲

状腺及肿大淋巴结，气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及

其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，

健反射正常，未引出病理反射。

余无无异常发现。实验室检查：血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L；尿常规：RBC

满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h：抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L；肾功

能：BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L；咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质

蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。

并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达

2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP，蛋白质阴性，抗O;1:50:

C3:0.3g/L:C4:0.9g/L；肾功能：BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

2预期目标病人天内咽部炎症消失。【护理计划表】护理诊断护理措施理论依

据效果评估恐惧1.鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；2.向病人介绍病房环境，

主管医生和护士；3.向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一

定要彻底治愈；4.观察病人的人情绪反应了解病人心理压力消除陌生感，尽快适

应医院环境使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅消除顾虑，正

确认识疾病，积极配合治疗排尿异常1卧床休息2密切观察生命体征3保持室内

空气清新，注意保暖4鼓励病人多饮水5遵医嘱应用抗生素6观察病人尿液的颜色，

性状，量的变化及时解决病人的心理问题减少活动，避免血尿加重预防可能出现

的病情变化感冒可能秀发疾病加重促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道预防泌

尿感染及时掌握病情的发展1周后恐惧消除休息良好体温，脉搏正常泌尿通畅1

周后尿检接近正常气体交换受损1观察动脉血气的改变2持续低流量吸氧3卧床

休息4协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响5协助清除痰液6深呼吸