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[残疾人精准康复服务手册(儿童）]残疾人精准康复服

务手册

彩照服务手册使用说明1.本手册包括残疾人基本信息、

康复需求评估与转介记录和康复服务记录。

2.本手册由残疾人或其监护人妥善保管，不得转借他人，遗

失请及时补办。

**县残疾人联合会(盖章)姓名性别民族联系电话家

庭住址**省**市**县(市、区)监护人姓名与残疾人关

系监护人联系电话残疾类别视力□听力□言语□肢体

□智力□精神□(多重残疾可多选)残疾等级一级□二级□

三级□四级□未定级□身份证号残疾人证号(持证必填)残

疾人基本信息注：1.非持证残疾儿童可不填写残疾人证号；

2.本页由社区康复协调员填写。

康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

注：1.康复需求“”：参照附表《残疾人基本康复服务建议目

录》中的服务项目填写。

2.本页由评估机构或社区康复协调员填写。

康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

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[残疾人精准康复服务手册(儿童)]残疾人精准康复服务手册--第2页

康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

康复服务记录服务项目：

项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：

服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：

服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

注：

1.“服务项目”：参照附表《残疾人基本康复服务建议目录》中

的服务项目填写；

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服务频次“”：指残疾人实际接受服务的频率及每次服务持续

的时间；

服务周期“”：指残疾人接受服务项目“”中所注明服务的实际

起止时间。

2.本页由康复服务机构填写，残疾人或监护人在其接受服务

后须签字确