《抗肿瘤药物治疗期间肾损伤管理临床实践指南（2022）》解读（五）：肾损伤患者抗肿瘤药物的剂量调整（第2部分）.pdfVIP

《抗肿瘤药物治疗期间肾损伤管理临床实践指南（2022）》

解读（五）：肾损伤患者抗肿瘤药物的剂量调整（第2部分）

【摘要】肾功能不全的肿瘤患者由于肾脏的排泄功能下降导致药物或其代谢物在

体内蓄积，按照患者肾功能调整治疗方案和药物剂量是该类患者抗肿瘤治疗的重

要内容。日本肾脏病学会、日本临床肿瘤学会、日本医学肿瘤学会和日本肾脏病

药物治疗学会共同制订的《抗肿瘤药物治疗期间肾损伤管理临床实践指南（202

2）》第2章中专门论述了肾损伤患者抗肿瘤药物的剂量调整。本文解读该章节

中抗叶酸类药物、BCR‐ABL1‐酪氨酸激酶抑制剂、表皮生长因子受体酪氨酸激

酶抑制剂、抗体类分子靶向药物和肿瘤辅助治疗药物中的骨改良药物在肾损伤患

者中的应用与剂量调整。

【关键词】抗肿瘤药物；慢性肾脏病；肾功能不全；药物剂量调整；指南；解读

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）和已有肾功能不全的肿瘤患

者由于肾脏排泄功能下降及其相关的药物代谢（药代）动力学改变，导致药物或

其代谢物在体内蓄积，不良反应发生风险增加［1‐2］。因此，按照患者肾功能

调整治疗方案和药物剂量是肾功能不全肿瘤患者抗肿瘤治疗的重要内容。日本肾

脏病学会、日本临床肿瘤学会、日本医学肿瘤学会和日本肾脏病药物治疗学会共

同制订的《抗肿瘤药物治疗期间肾损伤管理临床实践指南（2022）》（简称指南）

比较系统地回答了肿瘤患者抗肿瘤药物治疗中存在的一些肾脏问题。其中第2

章专门论述了肾功能不全患者抗肿瘤药物治疗的适应证、及其用药剂量调整［3］。

陈喆等［4］对该章节中CKD患者用药剂量的调整原则和铂类药物、氟尿嘧啶类

药物的剂量调整建议进行了解读。本文解读该章节中抗叶酸类药物、BCR‐ABL1

‐酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）、表皮生长因子受

体（epithelialgrowthfactorreceptor，EGFR）‐TKI、抗体类分子靶向药

物和肿瘤辅助治疗药物中骨改良药物在肾损伤患者中的应用与剂量调整。

1抗叶酸类药物的剂量调整

抗叶酸类抗肿瘤药物主要包括甲氨蝶呤和培美曲塞，通过抑制叶酸还原为核

酸合成所必需的活性叶酸的关键酶，阻止DNA合成，从而抑制肿瘤细胞增殖。甲

氨蝶呤主要竞争性抑制叶酸还原酶，阻止二氢叶酸转变为四氢叶酸；而培美曲塞

为多靶点叶酸拮抗剂，可抑制多种关键性叶酸依赖性酶（包括胸苷酸合成酶、二

氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶）的活性。当叶酸还原受到抑制时，

DNA和RNA的合成受阻，从而达到抗肿瘤的作用。由于甲氨蝶呤和培美曲塞均是

主要经肾脏以原型从尿中排泄的药物，具有较高从体内消除的肾脏排泄比值（r

enalexcretionratio，RR），因此根据肾功能适当调整剂量至关重要。

甲氨蝶呤的毒性与血药浓度和暴露时间有明确的相关性［5］。因此，给药

后必须定期监测其血药浓度，以确保甲氨蝶呤的血药浓度在安全范围内。甲氨蝶

呤在体内部分经肝脏代谢为7‐羟基甲氨蝶呤，80%~95%以药物原型通过尿液排

出。在肾功能减退时，甲氨蝶呤的排泄会受到影响，可能导致药物在体内滞留时

间延长，毒性增加。

对于肾损伤患者使用甲氨蝶呤的推荐意见，指南归纳了3条建议供临床参考：

（1）日本肾脏病与药物治疗学会［6］建议，肌酐清除率（creatininecleara

nce，Ccr）10~50ml/min的患者剂量应降至50%，Ccr10ml/min时应禁用；（2）

Krens等［7］推荐，Ccr20~50ml/min的患者剂量降至50%，Ccr20ml/min者不

推荐使用；（3）药品说明书指出，肾脏疾病患者由于药物排泄延迟可能会导致

更严重的不良反应，应禁用该药。此外，甲氨蝶呤可能导致肾损伤加重，治疗期

间应监测患者肾功能和尿液改变，发现异常及时减量或停药［6］；给予大剂量

甲氨蝶呤时，建议碱化尿液，并通过适当水化治疗保持尿量，以预防肾功能损伤；

接受亚叶酸抢救治疗的患者应监测血药浓度，并根据需要调整亚叶酸的剂量或给

药间隔［8］。

培美曲塞在体内很少或没有代谢，主要通过尿液排泄。给药后72h内，约7

5.2%的药物通过尿液排出。在Ⅰ期临床试验中，培美曲塞的毒性与其药时曲线下

面积（areaunderthecurve，AUC）相关［9］，且既往有该药导致严重肾功能

不全患者死亡的报告［10］。该指南根据相关文献［6‐7］和药品说明书，不推

荐严重肾功能不