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食管胃结合部腺癌下纵隔淋巴结清扫范围与手术技巧

【摘要】食管胃结合部腺癌的发病率逐渐增高，其外科手术步骤主要包括了根

治性原发肿瘤切除、淋巴结清扫及消化道重建。由于食管胃结合部腺癌解剖部位

的特殊性，即位于食管和胃交界区域，其淋巴结转移规律尚不明确，如何清扫区

域淋巴结仍存争议，特别是下纵隔淋巴结清扫的范围还有待更多高质量证据予以

论证。同时，由于下纵隔所处解剖部位的特殊性，在进行下纵隔淋巴结清扫时往

往存在较大的手术难度。如何更安全有效地完成下纵隔淋巴结的清扫，是胃癌外

科医师关注的要点。本文探讨了食管胃结合部腺癌患者下纵隔淋巴结清扫范围的

相关进展、共识和争议，结合自身经验，总结了目前临床上较为成熟的下纵隔淋

巴结清扫技巧，以期进一步提高食管胃结合部腺癌下纵隔淋巴结清扫的质量。

【关键词】食管胃结合部腺癌；下纵隔淋巴结；淋巴结清扫；手术技巧

食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesopha⁃gogastricjunction，A

EG）是一种在食管和胃交界部位发生的恶性肿瘤，解剖部位特殊，且西方国家和

我国AEG发病率均呈逐年上升趋势［1-8］。对于可手术切除的AEG患者，外科

手术是首选治疗策略，其外科手术包括根治性原发肿瘤切除、区域淋巴结清扫和

消化道重建，有时可能需联合脏器切除［9］。区域淋巴结是AEG患者常见的转

移途径，对其进行彻底清扫是AEG外科手术中的重要环节。AEG患者常见的淋巴

结转移途径是胸、腹部淋巴结转移，其中在SiewertⅠ、Ⅱ和Ⅲ型AEG患者中，

纵隔淋巴结转移率分别可达46.2%~65.0%、12.0%~29.5%和6.0%~9.3%。下纵隔淋

巴结邻近原发灶，是肿瘤细胞常见转移区域。研究显示，对于SiewertⅡ型和Ⅲ

型AEG，其下纵隔淋巴结转移率分别为8.0%~18.1%和5%~6%［10-12］。

目前，D2淋巴结清扫作为局部进展期胃癌患者的标准清扫范围已经成为全

球共识，但下纵隔淋巴结是否需要选择性清扫，仍然是胃癌研究的争议焦点。并

且虽然各国指南对下纵隔淋巴结清扫有一定阐述，但对于AEG下纵隔淋巴结清扫

的价值以及清扫的范围仍存在争议。因此，迫切需要完善AEG患者的淋巴结清扫

的临床诊疗规范。另一方面，由于下纵隔解剖部位深在且狭小，且与心脏、胸主

动脉、下腔静脉、胸膜以及肺等重要器官和血管紧密相连，其清扫的难度较大，

进行此类手术需要外科医生具备较高的技术水平，以达到较高的安全性和清扫质

量。本文总结近年来与AEG下纵隔淋巴结清扫相关的必威体育精装版研究证据，结合团队多

年来的临床实践经验，就AEG下纵隔淋巴结清扫范围和手术技巧进行探讨。

一、定义及分型

1.AEG：根据《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2024年版）》，

AEG被定义为在食管-胃解剖交界上下各5cm范围内的腺癌，无论肿瘤中心位于

何处，并且跨越食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）［9］。目前

国际上普遍接受的分类方法仍然是Siewert分型：SiewertⅠ型指的是肿瘤中心

位于EGJ以上1~5cm范围内；SiewertⅡ型指的是肿瘤中心位于食管-胃解剖交界

以上1cm至食管-胃解剖交界以下2cm范围内；SiewertⅢ型指的是肿瘤中心位于

食管-胃解剖交界以下2~5cm范围内的腺癌。Siewert分型对于规范AEG的诊断

和治疗具有重要意义。

其他分型包括日本学者将EGJ上下各2cm以内区域的癌进行分型，即“Nis

hi分型”［13］。由于该分型要求肿瘤直径4cm，而我国EGJ癌病例中，病期

偏晚的患者比例高，肿瘤直径超过4cm的情况较为常见，因此，Nishi分型在我

国的适用性有限。国内学者也提出了基于食管浸润长度的改良分型方案［14］。

这一改良分型将肿瘤上缘超过EGJ3cm定义为Ⅰ型，肿瘤上缘位于EGJ上0~3cm

范围内为Ⅱ型，肿瘤上缘位于EGJ下0~2cm为Ⅲ型。虽然该分型在指导EGJ癌的

外科治疗方面具有重要意义，但并未提供深层次的生物学依据。

2.下纵隔淋巴结：下纵隔的脂肪淋巴组织构成了下纵隔淋巴结，具体包括胸

下段食管旁淋巴结，即第110组淋巴结。其上界至下肺静脉根部，下界至食管胃

交界，前面是左心房及左心室，后面是椎前筋膜，右侧界是肺及第112pulR组淋

巴结，左侧界是第112pulL组、第112ao组淋巴结和胸主动脉及食管，其中第1

12ao组淋巴结（胸主动脉周淋巴结）为环绕在降主动脉与胸导管周围的淋巴