医疗与护理文件的记录要求（基础护理技能）.pptx

医疗与护理文件的记录;;本章学习目标;任务一医疗与护理文件的记录要求

一、管理要求

二、书写要求

及时、准确、完整、简要、清晰、规范

;7.会诊记录

8.各种检验和检查报告单

9.护理病历

10.护理记录单

11.住院病历首页

12.门诊或急诊病历

13.身份证、户口薄等证明文件复印件;1.住院病历首页

2.出院或死亡记录

3.入院记录

4.病史及体格检查

5.病程记录

6.特殊诊疗记录单

7.会诊记录;任务二绘制体温单

一、眉栏填写

二、42℃横线以上部分的填写

三、40～42℃横线之间的填写;四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制

;任务三医嘱的处理

一、概述

（一）医嘱的内容

（二）医嘱的种类

1.长期医嘱

2.临时医嘱

3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。

;二、医嘱处理原则

1.先执行，后转抄或转录。

2.先急后缓，医嘱较多时,应根据医嘱的轻重缓急，合理、及时安排执行的顺序。

3.先临时后长期。

4.医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。;三、处理医嘱

（一）长期医嘱

（二）临时医嘱

（三）备用医嘱

（四）停止医嘱

（五）重整医嘱

（六）注意事项

;任务四记录出入液量

一、内容和要求

（一）每日液体入量

包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。

（二）每日液体出量

主要为尿量，其他如粪便量，胃肠减压抽出液，胸、腹腔抽出液，呕吐物，咯出物量（咯血、咳痰）、引流出的胆汁、出血量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。;二、记录方法

1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项，如床号、姓名、日期等。

2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。

3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注明实际小时数。

4.小结或总结时间各医院自行规范，统计总量应精确到每毫升。

;任务五填写护理表格

一、危重患者护理记录

凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录，以便及时了解和全面掌握患者病情变化，观察治疗或抢救后的效果。

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日期;（二）记录方法

1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏各项。

2.护理记录一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。

3.每页首次记录和跨年的第1次记录时间应写“-年-月-日”。跨月记录为“月-日”，时间具体到分钟，同一日内只记录时间。

4.新入院危重患者首次记录应记录生命体征、主诉、治疗原则、护理措施。

5.抢救患者未能及时书写抢救记录的，护士应当在抢救结束后在6小时内及时据实补记。

6.记录频次：特级护理、监护室的患者至少0.5～1小时记录1次；一级护理患者日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次；病情变化随时记录。每次记录后应签全名。

7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记录相同。

8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。

9.患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历保存。

;任务五填写护理表格

二、一般患者护理记录

一般护理记录是护士对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。

（一）记录内容

包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。

;一般护理记录单

姓名科室床号诊断住院号;（二）记录方法

1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏及各项记录。

2.一般患者在入院、转入、转出、分娩当日应有记录。择期手术前一日及其他手术当日应有记录。

3.二级护理、三级护理患者每周定期记录。

4.病情变化、护理措施的实施效果应随时记录。

5.患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上记录。

6.一般护理记录单上不写小结。;任务五填写护理表格

三、手术护理记录

手术护理记录是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料以及术毕离开手术室护理交班要点等的记录，应当在手术结束完成。

（二）记录方法

;任务五填写护理表格

四、病室护理交班报告

病室护理交班报告是值班护士在值班时间内将病室的情况及患者的病情变化进行的书面交班。要求叙述简明