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天安财产保险股份有限公司特定疾病特定药品医疗费用保险C款

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天安财产保险股份有限公司

特定疾病特定药品医疗费用保险C款

总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人（释义1）共同认可的书面或者电子协议等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人

年龄在30天（含第30天）至30周岁（含30周岁）（释义2），身体健康且能正常工作、生活的自然人，均可作为本合同的被保险人。被保险人为22周岁（不含）以上的，保险人不接受首次投保，只接受续保，最高可续保至30周岁。

第三条投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他自然人均可作为本合同的投保人。

被保险人为限制民事行为能力人的，应由其监护人作为投保人。被保险人为无民事行为能力人的，应由其父母或法定监护人作为投保人。

保险责任

第四条保险责任

（一）特定疾病特定药品费用保险金

在保险期间内，被保险人因经过本合同约定的等待期（释义3）满后由专科医生（释义4）确诊初次罹患（释义5）本合同所定义的特定疾病（释义6）的一种或数种，并且所需药品符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量，保险人对于被保险人治疗该疾病实际支出的、同时满足以下条件的药品费用按本合同约定的给付比例赔付特定疾病特定药品费用保险金。

本合同所指的药品费用须同时满足以下条件：

（1）该药品处方（释义7）是由医疗机构（释义8）专科医生开具的；

（2）每次的处方剂量不超过1个月；

（3）该药品属于附表《药品清单》(附件一)；

（4）该药品是在保险人认可的医疗机构或保险人指定的药店（释义9）购买的药品；

（5）在保险人指定的药店购买的药品需符合本合同第二十三条“院外药房直付用药流程”。不满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。

被保险人在本合同有效期间内开始接受特定疾病（无论一种或者多种）治疗，到本合同期满日仍未结束本次治疗的，保险人将继续承担因本次治疗发生的特定疾病特定药品费用保险金，但最长不超过初

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次确诊罹患特定疾病（无论一种或者多种）之日起1年。

对于被保险人根据上述第（5）条约定流程而获得的药品，鉴于保险人已经向保险人指定的药店直接结算并支付了上述药品费用，保险人不再接受该部分费用的保险金给付申请。

保险人对被保险人累计给付的特定疾病特定药品费用保险金之和以本合同约定的保险金额为限。

（二）补偿原则

本合同第四条载明的特定疾病特定药品费用保险责任适用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、公益慈善机构、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

特定疾病特定药品费用包括社保目录外药品费用及社保目录内药品费用，以药品处方开具时药品属于社保目录内或社保目录外为标准。

其中，针对以下情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载明:

（1）被保险人以已参加社会医疗保险身份投保，且在申请理赔时已经从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿的，该给付比例为100%；

（2）被保险人以未参加社会医疗保险身份投保，该给付比例为100%；

（3）若被保险人以已参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，该给付比例为60%。

投保人为被保险人首次投保本保险或者脱保后再次投保本保险时，如被保险人在等待期内诊断罹患任一特定疾病，无论是否在等待期内治疗，保险人不承担给付保险金责任，并无息返还已缴纳的本合同的保险费，本合同终止。

责任免除

第五条情形除外

因下列情形之一导致被保险人发生特定疾病特定药品费用支出的，不承担给付特定疾病特定药品费用医疗保险金的责任：

(1)未在保险人认可的医疗机构或保险人指定的药店购买的药品；

(2)药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；

(3)相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的疾病（无论一种或者多种）有效或经审核，被保险人的疾病状况对申领药品已经耐药（释义10）而产生的费用；

(4)在