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心悸护理查房心悸护理查房第1页

汇报病情及护理情况患者，女，68岁，因“重复胸闷心悸1余年，加重1周”由门诊拟冠心病，陈旧性下壁，正后壁心肌梗死，PCI术后，高血压病2级，于年9月10日9:20收治入院。病史特点:患者于09年5月16日因“急性下壁正后壁心肌梗死”住院，予抗血小板聚集，抗凝，扩冠等治疗后症状好转出院。08年10月于北京阜外医院PCI术，于LCX中段及远端，RCA远端各植入支架一枚，后时有胸闷心悸，无胸痛，无活动后气急，无肢肿。今再次来我院门诊，为深入诊治而收入我病区。刻下:患者无胸痛胸闷，无心悸，胃纳尚可，二便尚调，夜寐尚安。既往有高血压病10余年，最高血压160∕100mmHg,现服用代文、康欣，血压控制在135∕75mmhg左右，否定其它内科病史，否定肝炎、结核病史，否定外伤史。55年曾有阑尾切除史，82年因宫外孕行子宫附件切除术。心悸护理查房第2页

查体:T:37.0℃P:76次∕分R:20次∕分BP:125∕70mmhg神智清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，正常面容，步入病房，体检合作，应答切题，言语清楚，自主体位，未闻及异常气味。全身皮肤色泽正常，无全身皮肤水肿，皮肤无瘀点、紫癫、瘀斑，无皮下结节，无肝掌、蜘蛛痣。表面淋巴结均未触及肿大。头颅无畸形、瞳孔双侧等大等圆，直径0.25cm，瞳孔对光反射正常，结膜无充血，巩膜无黄染，眼睑无下垂、无浮肿，眼球活动自如。嘴角左偏，口唇无紫绀，口腔黏膜无出血及色素从容，伸舌居中，无震颤，咽部黏膜无充血及红肿，扁桃腺体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈部动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓双侧对称，胸部叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区外观无隆起，心界饱满，心率76次∕分，律齐，心脏听诊无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，下腹正中可见一长约12CM纵行陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩击通阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，无血管杂音。脊柱，四肢无畸形，四肢肌力，肌张力正常。双下肢无肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡偏暗，苔薄白，脉细弦心悸护理查房第3页

【初步诊疗】西医诊疗：1、冠心病陈旧性下壁、正后壁心肌梗死。PCI术后2.高血压病2级中医诊疗：胸痹。气虚血瘀?心悸护理查房第4页

【治疗与特殊用药】1.内护二级，低盐饮食2、完善相关检验：三大常规＋OB，心电图、胸片（P－A)、心肝肾功效电解质、B超（肝胆胰脾肾）、颈动脉超声、血脂全套、凝血全套、甲功全套、holter、2hPG，24ABPM，肿瘤指标。3、抗血小板聚集：拜阿司匹林4、降压、抑制心肌重构：代文5、稳定斑块：血脂康、凯时6.降低心肌氧耗：康忻7：益气养阴：生脉8、营养心肌：瑞安9、患者有胸闷心悸，舌淡紫，舌淡偏暗，苔薄白，脉细弦。四诊合参，证属气虚血瘀证，治拟益气活血，方药暂缓。?心悸护理查房第5页

简明汇报曾经出现护理问题及所采取特殊护理办法:（1）护理问题:舒适改变:与疾病引发胸闷心悸相关护理办法:保持病室整齐，环境平静无干扰，病室开窗通风，嘱病人卧床休息并帮助病人取舒适体位。防止猛烈运动，防止诱发原因，如便秘，情绪激动，重体力劳动等。（2）护理问题:活动无耐力:与心肌氧供需失调相关。护理办法:帮助患者进行基本生活护理。通知患者卧床休息，不过过分劳累，以不疲劳为宜，指导并帮助患者床上生活护理，已放置患者日常生活所需物品于患者触手可及之处。指导其活动循序渐进。（3）护理问题:焦虑:与对本身疾病不了解相关；与担心梗死再次发生相关。护理办法:加强与患者心理沟通，针对性给予心理疏导，以利于患者病情稳定与恢复。亲密观察患者情况，随时了解其动向和企图。（4）护理问题:灌注不足:?心悸护理查房第6页

当前存在护理问题、并发症及所采取特殊护理办法:（1）护理问题:舒适改变:与疾病引发胸闷心悸相关护理办法:保持病室整齐，环境平静无干扰，病室开窗通风，嘱病人卧床休息并帮助病人取舒适体位。防止猛烈运动，防止诱发原因，如便秘，情绪激动，重体力劳动等。（2）护理问题:活动无耐力:与心肌氧供需失调相关。护理办法:a.评定进行康复训练适应症:病人生命体征平稳，无显著疼痛；平静时心率低于100次/分；无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克时，可进行康复训练。b.解释合理活动主要性:向病人讲明活动耐力是一个循序渐进过程，不可过早或过分活动也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，病情稳定后逐步增加活动量，促进侧支循环形成。(3)护理问题:组织灌注不足:与冠状动脉狭窄或者堵塞相关护理办法:嘱病人卧床休息，防止激烈运动