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疾病名：胆道出血

英文名：hemobilia缩写：

别名：

疾病代码：

ICD：K83.8

概述：胆道出血是上消化道出血的主要原因之一，国内并非少见。1654年Glisson首次报道胆道出血。1948年Sandblom提出胆道出血(hemobilia)之一名词。同年Owen报道胆道出血所伴随的大量呕血及便血病例。直至1976年Sandblom综述了545例病人，作出了胆道出血的权威性总结。一般胆道出血表现为呕血或黑便，但多数病例常为隐性轻度出血。根据胆道出血的病因和部位，通常分为肝内和肝外两类。90%胆道出血来自肝内，来自肝外胆道及胆囊较少。病死率为7.2%~33%

流行病学：我国胆道出血的发病率占上消化道出血的1%～5%，除溃疡病、食管静脉曲张和应激性溃疡外，占上消化道出血的第4位。由于我国的胆道出血多来自感染，因而在胆管结石和胆道蛔虫发病较多的地区，胆道出血的发病率仍然较高。

病因：胆道出血病因与发生率，我国与欧美有显著差异。我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎；欧美则以肝损伤为主，其次为肝动脉瘤和肿瘤。同济医科大附属协和医院1960～1981年收治胆石症和胆道感染2403例统计，其中胆道出血21例，发生率为胆道病的0.9%。胡以则收集国内1978～1985年部分文献，对胆道出血340例进行分析，感染性胆道出血[包括有胆石和(或)蛔虫者]329例(占96.7%)，损伤性出血5例(1.6%)，肝癌2例(0.6%)，肝动脉瘤1例(0.3%)，原因不明3例(0.9%)。在感染性胆道出血329例中，伴有胆石和蛔虫者279例，占感染性出血的85%。俞和济报道上消化道出血1224例，其中胆道出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例胆道出血，其中损伤性出血260例(占48%)，感染性出血(包括胆石症)208例(38%)，肝动脉瘤出血40例(7%)，肿瘤28例(5%)，原因不明9例(1.7%)。他指出，感染性胆道出血，几乎均来自东方，如中国、越南和朝鲜。

1.肝内胆道出血

(1)化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡。

(2)肝胆管结石。

(3)胆道蛔虫。

(4)肝损伤(包括肝外伤和医源性损伤)。

(5)肝脓肿。

(6)肝肿瘤。

(7)肝动脉血管瘤。

(8)凝血功能障碍(血液病、抗凝治疗后等)。2.肝外胆道出血

(1)急性化脓性胆管炎及胆总管溃疡。

(2)胆管结石。

(3)胆道蛔虫。

(4)手术后出血(胆总管切开壁出血、T管压迫胆管壁溃烂、各种胆肠吻合口出血、逆行胆管造影后出血)。

(5)急性出血性胆囊炎。

(6)胆囊结石。

(7)肝外胆系肿瘤(胆囊癌、壶腹部周围癌、胆囊良恶性肿瘤)。

20世纪70年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道出血的最常见原因。随着人们卫生条件改善和生活水平的提高，近20余年来由此引起的胆道出血已显著减少。胆石和蛔虫导致胆管炎，炎症可腐蚀胆管壁及邻近血管。胆管壁黏膜溃烂或肝内小血管破裂引起小出血，如为肝动脉分支或静脉破裂则可引起大出血。

发病机制：感染性胆道出血的发病机制可能为：在急性化脓性炎症时，肝胆管黏膜形成多数溃疡，有些溃疡较深，可穿透管壁，引起伴行血管壁损害而破溃出血；感染引起肝内急性弥漫性胆管炎和小胆管炎以及胆管周围炎，在汇管区可形成多数小脓肿，肝组织液化坏死，而发生多个肝胆管血管瘘。广泛的小血管出血，可汇集成一大量出血；多数肝脓肿晚期，有病变邻近的肝胆管和血管受累，可造成感染的动脉瘤或门静脉扩张，然后突入受损的肝胆内，最终因血管及胆管糜烂破溃引起胆道大出血。

由肝钝性创伤引起胆道出血病例近年有逐年增加趋势，因斗殴刺伤肝胆系统引起的贯通伤或交通事故引起的肝损伤是最常见的损伤原因。最常见的肝外原因是肝门处的肝动脉或其分支的撕裂伤或挫伤。从损伤到发生出血平均时间为4周(4天～5个月)。创伤引起胆道出血的原因可能是肝内血肿或直接来自动脉胆道瘘所致。创伤性肝内血肿最常见于肝脏撕裂缝合时对合不严密，将一个开放性的破裂变为一个闭合的死腔。缺血组织的坏死导致小动脉出血，血肿逐渐扩大时可导致血管或胆管破裂而引起胆道出血。

医源性损伤引起的胆道出血近几年来有上升趋势。Curet收集73例损伤性胆道出血，其中医源性50例，占68%。肝门处损伤常见，一旦发生出血多较严重。假性动脉瘤可穿入胆道和直接的形成动脉胆道瘘，受损的血管以肝动脉或其分支为多见，右侧比左侧多见。胆囊切除术后的胆道出血常见，可能由于术中在使用止血钳或缝线试图控制胆囊动脉和肝动脉出血时损伤动脉或胆管壁而引起。在胆