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中西医结合医院
住院病历书写基本规范及格式要求
目录
一、住院病历书写基本规范及格式要求1
第一节住院病历目录填写格式及要求1
第二节中医住院病案首页部分项目填写说明4
第三节入院记录书写规范及要求17
第四节24小时内入出院（死亡）记录格式及要求22
第五节病程记录书写格式及要求24
第六节出院记录格式及要求41
第七节；电了病历录入基本要求42
二、护理文书书写规范及格式要求45
护理文书书写质量要求45
一、住院病历书写基本规范及格式要求
第一节住院病历目录填写格式及要求
一、住院病案目录填写要求
1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益
不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前
完成。
4．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
5．病历中未出现的项目栏中划“-”，如项目未包括到的应在其
他空格处注明项目名称，并准确填写。
1
二、住院病历目录
中西医结合医院住院病历目录
姓名:科别:住院号:
序号项目序号项目
1体温单29特殊检查（特殊治疗）同意书
2长期医嘱单30会诊记录
3临时医嘱单31疑难危（重）讨论记录
4入院记录32病危（重）通知书
5病程记录33病理资料
6术前讨论记录34血糖测定记录单
7手术同意书35特殊检验报告单
8麻醉同意书36常规检验报告单
9麻醉术前访视记录37医学影像检查资料
10手术风险评估表38临床路径告知书
11手术安全核查记录39临床路径表单
12手术清点记录40临床路径效果评价表
13术中护理记录单41护理记录单
14麻醉记录42患者受权委托书
15手术患者交接单43住院患者诊疗知情同意书
16手术记录44医保合疗告知书
17麻醉术后访视记录45入院须知
18术后病程记录46病人健康教育计划
19产程记录（产科）47病案质量评分表
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