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肖像授权书模板

一、甲方系肖像权人，系自然人/法人/其他组织，具有肖像权；

二、乙方系使用肖像的单位/个人，拟使用甲方的肖像，需要得到甲方的授权；

三、甲方同意乙方在以下用途使用其肖像：

1.用途一，____________________________________________________。

2.用途二，____________________________________________________。

3.用途三，____________________________________________________。

四、甲方授权乙方使用其肖像的方式及范围：

1.方式一，____________________________________________________。

2.方式二，____________________________________________________。

3.方式三，____________________________________________________。

五、甲方授权乙方使用其肖像的期限，自授权书签署之日起至____年____月

____日止。

六、甲方同意乙方在使用其肖像时，不得损害甲方的名誉权、肖像权等合法权

益。

七、甲方同意乙方在使用其肖像时，不得擅自对其肖像进行修改、篡改。

八、甲方同意乙方在使用其肖像时，应当注明甲方的姓名/名称，并经甲方同

意后使用。

九、乙方应当按照约定使用甲方的肖像，并对因使用其肖像所引发的任何纠纷

或责任承担全部责任。

十、本授权书自双方签署之日起生效。

甲方（签字），_______________日期，____年____月____日。

乙方（签字），_______________日期，____年____月____日。

特此授权书，以便双方共同遵守。