2024年医疗质量自查报告及整改措施例文（六篇）.docx

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2024年医疗质量自查报告及整改措施例文

按照____卫生局关于实施“三好一满意”活动及医疗质量安全整治的指示，我院已对关键科室和部门进行了全面自查。以下为检查结果及相应的改正措施：

一、发现的问题：

(一)部分医疗管理制度执行不力。

部分医务人员对医疗质量安全的重要性认识不足，未能充分执行首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度和转科转院制度等核心规定。

(二)抗菌药物使用存在不合理现象。

个别医务人员在使用抗菌药物时表现出不合理性，如对普通感冒过度使用抗生素，以及手术预防用药时间过长等。

(三)住院病历记录存在的不足。

1.病历字迹不清晰，存在涂改，患者信息与住院号不匹配的情况。

2.病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏深入分析，查房记录内容过于形式化。

3.知情同意书的签署不规范，部分药品及一次性耗材未签署知情同意书。

二、改正措施：

(一)强化质量安全教育，提升医务人员的意识。

医务人员在专业技能学习的同时，对质量管理知识的重视度不足，导致质量意识不强。因此，需要对全体医务人员进行质量管理知识的培训，更新质量管理理念，以满足社会需求。同时，加强医疗相关法律法规和规章制度的教育，提高医务人员的质量、安全意识和防范意识。

(二)加强监督和检查，确保核心制度的执行。

1.进一步完善质量巡查和病历运行检查，注重实际效果，对重复出现的问题要通过经济处罚等手段强化警示。

2.加强基础技能训练和考核，严格考核纪律，注重考核的实际效果。

3.加强病历质量管理，通过培训和制度完善，确保住院病历的及时归档和安全流转。

4.进一步强化医院感染的监控。

严格执行医院感染管理制度，加强感染知识的培训和宣传，确保每位医务人员都能认识到医院感染控制的重要性，遵守无菌操作规程，做好个人防控，充分发挥医院感染管理委员会的作用，防止医院感染事件的漏报。

5.进一步规范抗菌药物的使用。

依据相关文件，建立抗菌药物临床使用管理小组，严格抗菌药物的临床管理，落实分级管理制度，设定处方权限，确保制度执行，提高细菌培养和药敏试验的覆盖率，以实现抗菌药物的合理使用。

(三)加强职业道德教育，提升服务质量。

依据卫生部的《医务人员医德规范及实施办法》，对医务人员进行医德教育，以提升服务质量和患者满意度。

2024年医疗质量自查报告及整改措施例文（二）

一、存在问题概述：

（一）医疗管理制度执行不足

部分医务人员在执行首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度时存在疏忽，安全意识有待提高。

（二）抗菌药物使用不合理

某些科室在抗菌药物的使用上存在不当现象，特别是在围手术期预防用药方面，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写不规范

部分住院医师在病历书写上存在不及时、分析不足、形式化等问题，同时患者知情同意书告知签字不规范，自费项目未签署知情同意书。

（四）医疗收费存在不规范现象

在医疗服务收费检查中，发现部分病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等收费不规范、重复收费的问题，涉及金额共计____元。

二、整改措施：

（一）强化医务人员安全与质量意识

1.针对现有问题，医院已启动“落实核心制度强化责任意识”主题活动，组织全体医务人员进行医疗法律、法规及规章制度的系统培训，确保医务人员熟悉相关法律法规与医疗核心制度，提升医疗质量与安全防范意识。

2.加大监督检查力度，确保核心制度的严格执行。邀请专家易华进行讲座，规范核心制度执行，并加强业务查房和病历检查工作，对发现问题及时纠正，并与科室及个人绩效挂钩。

3.加强三基训练与考核，通过酒泉市医院120急救中心分期分批对住院医师进行急救技能强化培训，以提升急救能力。

4.强化病历书写规范，开展全院性病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范与检查标准，确保归档病历质量。对于未能按时完成病历的医生，将按不良行为记录处理，每份病历扣除相应积分。

5.严格抗菌药物使用管理，实施抗菌药物临床使用管理工作，落实分级管理制度，设置处方权限，重点监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核，确保抗菌药物的合理使用。

6.全面清查科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费等问题的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。

2024年医疗质量自查报告及整改措施例文（三）

为确保医疗工作的规范性和高效性，我院将采取以下措施：

一、制度完善与责任强化

我们将全面健全并严格执行行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等，以确保各项工作的有序开展。临床科室亦需深化落实首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制