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疾病名：骶髂关节结核

英文名：tuberculosisofsacroiliacjoint缩写：

别名：结核性骶髂关节炎疾病代码：

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ICD：M49.0

概述：骶髂关节结核(tuberculosisofsacroiliacjoint)比较常见，多见于青

壮年，女性稍多，儿童很少。常侵犯一侧骶髂关节，偶有双侧者。流行病学：无相关资料。

病因：结核杆菌经污染的空气感染呼吸道或消化道，再经血循环致骨感染。

发病机制：骶髂关节常破坏严重，患侧骶骨上移，发生病理性脱位，女性病人脱位较多，有时耻骨联合脱位，这可能与女性骨盆较松有关。

关节病变向后发展，穿破后侧关节囊或骶骨，使脓肿汇集在臀大肌深层。病变向前发展，将穿破前方关节囊或骶骨，脓液流到腰大肌与髂肌间、肌内或髂肌下较后方者多见，偶有流到腹股沟或大腿上方者，也有病变突破下方关节囊，脓肿沿骶结节韧带或梨状肌流注到大粗隆附近，或前后单独脓肿形成，或互相沟通。脓肿向外溃破形成窦道；个别病例脓液可向腹腔或直肠内穿破。

临床表现：发病缓慢，病期较长，有达15年的，多为1～2年。如无其他结核时，病人一般情况良好。主诉局部疼痛和脓肿，偶有跛行。有的病人自诉疼痛沿坐骨神经放射。

疼痛多限于患侧臀部，早期很轻微，逐渐加重，病变突破关节囊后，脓液外溢，关节内压力减少，疼痛又减轻。到晚期，当关节发生纤维性或骨性强直时，疼痛完全消失。髂窝或臀部有脓肿者可触及波动感。骨盆挤压和分离试验常为阳性。

并发症：可并发骶髂关节病理性脱位。实验室检查：红细胞沉降率增快。

其他辅助检查：早期X线片可见关节边缘模糊，关节间隙增宽；晚期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见骨破坏灶，有的可见死骨，关节破坏严重者可见同侧髂骨和耻骨向上脱位。长期混合感染则局部骨质明显硬化。

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骶髂关节结核的CT检查具有很明显的优点，可显示骶髂关节破坏的部位、范围和程度，特别是对脓肿的部位、大小可显示清楚，为制定正确的手术方案提供了可靠的依据(图1)。

诊断：根据病史、临床症状和体征、实验室检查及X线检查，诊断多无困难。

鉴别诊断：本病应与类风湿性关节炎、致密性骶髂关节炎、化脓性关节炎、腰椎间盘突出症和肿瘤鉴别。腰骶椎结核与骶髂关节结核的症状、体征、脓肿和窦道的好发部位都很相似，两者容易混淆。如两者同时发生在同一病人，要判断脓肿和窦道来自哪一个病灶，有时很难。只有通过手术或窦道造影来鉴别。

治疗：重视抗结核全身治疗。由于骶髂关节是少动关节，在治疗上不存在保存关节功能的问题，对无明显死骨和脓肿者，可采取非手术疗法。局部疼痛严重者应卧床休息，同时做下肢皮肤牵引，临时制动。

对伴有脓肿和死骨的病例，或窦道经久不愈者，应做病灶清除术。在病灶清除时如无混合感染，可同时做关节内融合。

骶髂关节病灶清除术可通过前、后两条途径进入病灶。根据病人具体情况选择手术途径。

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1.后方途径手术

(1)适应证：为脓肿或窦道在后方的病例及前方和后方都有脓肿，而后方脓肿较大者。

(2)手术方法：病人取侧卧位，患侧在上，切口呈大弧形，起于髂嵴中部，沿髂嵴向髂后上棘伸延，达第2骶椎棘突侧方两横指处，再转向股骨大粗隆止于两者的中点。沿切口切开浅、深筋膜，将皮瓣向外牵开，显露臀大肌内、上部分，髂骨嵴的后部和部分骶棘肌。分开臀大肌和骶棘肌的分界线，将臀大肌自骶棘肌腱膜上切下，将附着于髂骨翼后方的臀大肌和臀中肌自骨膜下剥离至坐骨大切迹，将其向外牵开，即可显露髂骨翼后部和坐骨大切迹上部。在剥离大切迹附近骨膜时，应避免损伤臀上动、静脉，即严格在骨膜下剥离。

在臀大肌深层如有脓肿，脓液即流出。清除脓肿后用大纱布垫压迫止血。有时髂骨翼后方已被穿破，可顺此破坏口进入病灶。如髂骨翼后方骨质完整，可凿骨窗进入病灶。开窗方法不一，较好的是自髂前上棘向髂后上棘和髂后下棘各引一线，沿此两条线自髂骨后缘向前凿骨，约4～5cm，深达病灶，然后将两条骨线的远端连接起来，形成一个前方略窄，后方略宽的梯形骨瓣。将骨瓣掀起，向中线翻转，分显露病灶。

清除脓肿，用刮匙刮除关节内死骨、肉芽组织及干酪样物质等。如果前方髂窝内有小脓肿，应以手按压下腹部，使脓液流出。用弯刮匙轻刮脓肿内容，并以金属弯导管插入其中，用生理盐水加压冲洗。将两侧关节面修平。

(3)术后处理：病灶清除彻底后，自附近髂骨嵴取骨松质块充填骨腔，再将骨瓣翻回嵌入原位。术后卧床2～3个月(图2)。

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如果在切开前已知道臀大肌下并无脓肿，则不从髂骨上翻开，而是做成带臀大肌蒂附着的髂骨瓣，将其翻向髂骨外侧，清除骶髂关节病灶后，修整骶髂关节边缘和带肌蒂的骨瓣，使彼此相适应，将带肌蒂的骨瓣植入骶髂关节内(图3)。

2.前方