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2022晚期不可切除肝癌的综合治疗（全文）

讨论

我国肝癌患者手术指征包括肝脏功能相对较好的CNLCⅠa期、Ⅰb期

以及Ⅱa期肝癌患者；就CNLCⅡb期肝癌的患者来说，若是肿瘤只在

相同的一侧，可以在同一时间内切除一定区域中全部的病灶［1］。限

制手术的主要因素包括肝内多发病灶或病灶巨大、肝内外转移、癌栓

侵及大血管、肝功能不全、余肝体积不足等［1，4］。对于晚期多发

肿瘤或者存在肝外转移等进展期肝癌，按照现阶段的数据和指南，几

乎没有任何手术的可能或能够根治性切除的几率较低［1］。随着靶向

治疗、免疫治疗和肝动脉灌注化疗（hepaticarteryinfusion

chemotherapy，HAIC）不同程度的发展，人们开始尝试采用综合治

疗的方式去寻求进展期肝癌的手术机会。Zhang等［8］的研究中，

831例不可切除性肝癌患者接受TACE治疗，43例治疗有效接受肝切

除术，术后五年生存率为26%（P=0.019）。

现有研究尚无法证实哪一类不可切除肝癌患者通过综合疗法可获得较

好疗效。本研究6例综合治疗有效的患者多为合并门静脉癌栓或肝内

多发转移。其中，门静脉癌栓患者在TACE联合全身治疗中显示出不

错的治疗效果；肝内多发转移患者在综合治疗中，以治疗前后的病灶

数量差异和病灶直径差异作为疗效判定依据显示综合治疗有效。合并

脉管癌栓患者在转化治疗后评估降期或CNLCⅢa期，可将手术切除作

为治疗方式。对于晚期肝癌患者，综合治疗方案目前尚无明确存在统

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一指标，不同研究的综合治疗后成功实现手术率存在差异［9,10,11］。

但是总体趋势是联合治疗转化率高于单一治疗，局部联合系统治疗有

效率高于局部联合局部或者靶向联合免疫。

本研究选取的6例成功实现转化手术患者采用的策略主要为系统治疗

联合局部治疗为主，其中3例患者采用局部TACE联合靶向和免疫治

疗方法。全身治疗与局部治疗的联合能够取得比单一治疗更好的效果，

一方面可能是由于联合疗法的治疗机制具有协同性，另一方面可能与

联合疗法使局部病灶得到抑制或消除，降低了患者的全身肿瘤负荷有

关。三联+四联的治疗方案在临床实践中的良好效果对晚期肝癌治疗方

法选择具有良好的导向作用。

晚期肝癌患者综合治疗时间一般建议4~6周期，如果超过半年必须对

患者治疗效果进行全面评价，并探讨是否需要采用其他治疗方案。在

Tomaseuo等［9］的研究中，对纳入的中晚期肝癌患者平均进行了6

个月的仑伐替尼治疗，手术时机选择在最后1次治疗结束后1~8周，

术后未见明显并发症。笔者认为，晚期不可切除肝癌患者在分子靶向

治疗、免疫治疗、组合治疗后实现了降期和转化效果，建议行积极的

手术切除，一方面经过全身系统的综合治疗，可增加免疫激活T细胞

接触新的肿瘤抗原的机会［12,13］，另一方面肿瘤处于影像学CR阶

段，及时清除坏死或有活性的肿瘤细胞可达到病理学诊断标准［14］。

本组6例患者手术时机选择主要基于以下条件：（1）肿瘤病灶经过

mREST标准评估应达到PR，手术可能带来获益更大；（2）AFP较前

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2022晚期不可切除肝癌