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公路（水运）工程施工企业主要负责人
和安全生产管理人员考核合格证书
申报材料
（延期）
申请企业名称：
申请日期：
目录
1、公路（水运）施工企业安全生产管理人考核合格证书延期申请书
2、承诺书
3、延期申请汇总表
4、《中标通知书》清单
5、企业基本信息（营业执照、资质证书、安全生产许可证）
6、个人延期申请表
7、劳动合同及社保缴纳证明
8、申请人任职文件
9、中标通知书、施工合同
10、无安全生产失信证明
11、安全生产教育培训合格证明
公路（水运）施工企业安全生产管理人员
考核合格证书延期申请
河南省交通运输厅：
因企业正常经营活动需要，我公司特申请公路水运工程施工企
业安全生产管理人员考核合格证书延期复审，请审核。公司具体情
况如下：
1、单位名称：
2、公路工程资质等级：
3、申请延期复审总人数：共人。（其中A类人、B类
人、C类人）
4、联系人：联系方式：
已在系统平台填报相关人员申请材料，内容真实、完整、有效。
特此申请。
企业名称：（盖章）
年月日
承诺书
河南省交通运输厅：
本企业郑重承诺，我公司申报河南省公路水运工程施工企业主
要负责人和安全生产管理人员考核合格证书延期复审所提供的书
面材料与在公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理系
统中填报的相应资料真实有效，同时，申报的所有人员经近三年安
全生产教育和培训合格，且无严重安全生产失信信息记录。如有虚
假隐瞒，愿意承担相应法律责任及一切后果。
企业负责人：（签名）
（单位公章）
年月日
附件1
公路(水运)工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员考核合格证书
延期申请汇总表
企业名称（盖章）：
企业资质证书编号：
企业安全生产许可证编号：
序号姓名性别出生日期证件号码证书编号证书类型行业发证时间有效时间备注
填写时间：填写人：联系电话：
注：本表在系统后台直接打印
附件2
延期复审人员参建项目《中标通知书》清单
项目主要负责人
中标时间/合同工中标公示网站及安全生产管理人员中标价
序号中标项目名称备注
期起止时间（网站+网址链接）（项目经理、副经理、总工等）（万元）
1
2
3
4
5
单位名称：（盖章）
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