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(必威体育精装版)新冠病例个案调查表--第1页

新冠病例个案调查表

问卷编号：身份证号：

一、基本信息

1.姓名：2.性别：□男□女

3.是否为境外输入病例：□是□否

如是，请填写以下信息：

入境前居住或旅行的国家或地区（可多选）：

入境前途经国家和地区：

国籍：护照号码：

入境口岸：省（请填写入境机场、车站或码头等）入境

日期：年月日

入境交通方式（航班号、车次、船号等）：4.

身高：厘米（cm）5.体重：公斤（kg）

6.新冠疫苗接种史：□有□无

若有，是否为境外接种：□是□否

若是，接种信息来源：□接种记录□回忆新冠

疫苗接种剂次：

第一剂接种日期：年月日

疫苗生产单位：

□北京生物BeiJingInstituteofBiologicalProductsCo.,Ltd.

□武汉生物WuHanInstituteofBiologicalProductsCo.,Ltd.

□北京科兴中维SINOVAC

□康希诺CanSinoBIO

□安徽智飞龙科马AnhuiZhifeiLongcomBiopharmaceuticalCo.,Ltd.

□美国辉瑞Pfizer

□美国莫德纳Moderna

□美国强生JohnsonJohnson

□英国牛津/阿斯利康OxfordUniversityandAstraZeneca

□俄罗斯Gamaleya

□其他□不详

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第二剂接种日期：年月日

疫苗生产单位：

□北京生物BeiJingInstituteofBiologicalProductsCo.,Ltd.

□武汉生物WuHanInstituteofBiologicalProductsCo.,Ltd.

□北京科兴中维SINOVAC

□康希诺CanSinoBIO

□安徽智飞龙科马AnhuiZhifeiLongcomBiopharmaceuticalCo.,Ltd.

□美国辉瑞Pfizer

□美国莫德纳Moderna

□美国强生JohnsonJohnson

□英国牛津/阿斯利康OxfordUniversityandAstraZeneca

□俄罗斯Gamaleya

□其他□不详

第三剂接种日期：年月日