诊断技艺面面观.ppt

D10.诊断流程树可疑甲亢TT3或FT3TT4或FT4高正常或模糊弥漫性甲状腺肿肿结节性甲状腺肿TRH兴奋试验GD扫描高正常无反应有反应温结节热结节非甲亢T3型甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢自主性功能亢进性腺瘤甲亢的诊断流程低肾素性高血压的诊断流程由点及面由点及面D11.鉴别诊断树原发性醛固酮增多症的鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒的鉴别诊断由点及面由点及面D12.疾病分型树与治疗决策树GnRH激动剂治疗方案儿童糖尿病的分型诊断由点及面由点及面D13.病例22(@/美国华大儿童医院,1998)T.SHERIDA(美国PhD/MD双料货)问完病史，走进病室查看病人男性，四岁半，黑人，很胖。母亲不时插话：“他一直很乖，怎么突然成了这样？”休克，血钠93mmol/L体查未见特殊体征，皮肤和外生殖器正常，无多毛和多尿。她立即把氢化可的松10→50mg2h后，血压正常稳定。急诊CT见右肾上腺增大，并可见突出的圆形阴影。她停下脚步，低头站在过道上，不时弹着脑门自问：“justlikeaball,sobigaball?”片刻后，歪着头问我：“象不象重型先天性肾上腺皮质增生伴急性肾上腺皮质功能低下？”我摇摇头，确定不了病因，只好也歪着头回敬她。歪着头想问题是她的特殊习惯，这一次，歪着头一丝不动的时间只怕是最久的了，看样子她也有很为难的时候……一会儿，她把患儿的母亲叫到一旁，三五几句问出特殊用药史，立即吩咐小保姆把黑人妈妈的药瓶送到医院来。半小时后，我揭开药瓶，数了数还剩6片原来，患儿妈妈因家族性血栓栓塞性静脉炎长期口服华法林5mg/天。患儿把药瓶弄开，药丸当糖丸，一口气吞下20多颗。SHERIDA立即作出“双肾上腺出血和急性肾上腺皮质功能衰竭”的诊断真神！顽固性休克和低钠血症→肾上腺皮质功能衰竭→CT圆形阴影≠先天性肾上腺皮质增生＝血肿→抗凝药所致的肾上腺出血D14.教科书级别的诊疗思维顽固性休克和低钠血症急性肾上腺皮质功能衰竭CT肾上腺肿大+圆形阴影排除先天性肾上腺皮质增生母亲的口服抗凝药↓↑儿子的肾上腺急性出血-血肿体征+临检功能诊断+急诊抢救家族药物史↓↑患儿病因诊断D15.知识更新：病例23(@/HN,1996)男性，56岁高血压(160/110mmHg)肥胖(162cm,95kg,腰围124cm)11年,夜间呼吸暂停3年;TC377.7mg/dl，TG448.2mg/dl，HDL-C46.7mg/dl，空腹血糖15.6mmol/L，尿酸770μmol/L，肌酐147μmol/L，GFR55ml/min。长期二甲双胍/胰岛素/非诺贝特/伐尼克兰/阿司匹林/奈必洛尔治疗，甘油三酯降至349mg/dl，胆固醇升高至410mg/dl，心电图ST-T普遍下移重度吸烟25年，大量饮酒（200ml/天）入院诊断高血压冠心病2型糖尿病高尿酸血症高脂血症会诊诊断代谢综合征(第二次入院记录,1996)2年后大面积心梗3年后猝死戒烟戒酒停胰岛素减肥手术冠脉搭桥×好像吃掉的,喝下的,抽了的,乐过的，都不算腐败啊……D16.知识更新：病例24(@/JX,2009)55岁，男性T2DM+高血压(170/110mmHg)16年，糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和多神经病变3年，代谢紊乱治疗控制佳，血压130/70mmHg，反复体位性晕厥；HbA1C5.7%,BMI33.7，蛋白尿0.54~3.19g/d；GFR、电解质和尿检查正常valsartan160mg/d，二甲双胍850mg/d，优降糖5mg/d，阿夫唑嗪10mg/d治疗后高钾血症（7.8mmol/L。停用valsartan后蛋白尿2.5g/d，血钾7.2mmol/L，加用HCTZ50mg/d和依那普利后，血钾5.6mmol/L1年后蛋白尿降至1g/d以下，血钾5.2~7.4mmol/L，GFR正常，ALD35pg/ml(正常50~1750pg/mL)，肾素活性0.5ng/mL(正常2~5ng/ml)多学科协作决策心血管内科诊断：ACEI所致的高钾血症湘雅内分泌会诊：低肾素低醛固酮血症高钾血症+血浆肾素正常或降低+醛固酮降低+皮质醇正常更正治疗:胰岛素+氟氢可的松(Fludrocortisone)或醋酸可的松(cortisoneAc