《诊断学》第二版PPT第十五章--病历书写.pptxVIP

第十五章病历书写

一、病历书写的基本要求内容要真实格式要规范描述要精炼,用词要恰当填写要全面,字迹要清晰

病历书写应遵循以下基本要求病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

病历书写应遵循以下基本要求：简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

病历书写应遵循以下基本要求：各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

病历书写应遵循以下基本要求：度量单位必须用法定计量单位。实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

病历书写应遵循以下基本要求：实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

病历书写应遵循以下基本要求：书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。

二、病历的种类门诊病历住院病历再次住院病历

（一）住院病历住院病历入院记录病程记录会诊记录转出、转入记录术前小结与术后记录手术记录出院记录死亡记录