消化内镜治疗微创手术知情同意书.doc

消化内镜治疗/手术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室病案号：

诊断、替代方案和治疗建议：

医师告知我目前诊断考虑为，医师还告知我除了经消化内镜治疗外，我还可以选择其他介入或开放性手术治疗，根据病情诊治的需要，医师建议我于年月日在麻醉下行以下消化内镜治疗/微创手术：

□食管扩张术；□食管支架安置/取出术；□经内镜食管瘘封堵术；

□经内镜胃肠置管术；□内镜下异物取出术；□内镜下息肉切除术；

□内镜下经皮胃造瘘术（PEG）；□内镜下粘膜切除术（EMR）；

□内镜粘膜下剥离术（ESD）；□内镜粘膜下肿瘤挖除术（ESE）；

□经口内镜下肌切开术（POEM）；□内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）

□其他：

建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受治疗的决定。

医师告诉我本次检查潜在风险和对策有：

医师告知我如下消化内镜治疗/微创手术中可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解该治疗技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：

心、肺、脑血管意外导致呼吸、心跳骤停；

出血、穿孔、感染及休克；

扩张后再狭窄、扩张后出血、穿孔、感染及纵隔炎；

支架移位，支架安置中及取出后大出血、穿孔，支架安置后阻塞，持续性胸痛；

造瘘管漏、造瘘管滑脱、造瘘口周围感染及脓肿形成、造瘘中胃肠出血；

异物取出中消化道粘膜损伤、继发感染；

麻醉意外；

因意外情况或病人特殊情况或其他原因不能完成治疗或不能一次性完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；

术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；

部分患者治疗前因诊断需要而加做超声内镜检查；

少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无需电切治疗或病变已自行脱落而无需治疗；

部分病例病变切除后，由于之前病理诊断明确无需再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查；

胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水/电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；

如患者有心脏起搏器需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能造成影响；

其他尚未预计到的风险。

以上可能出现的并发症必要时需多次治疗或更改治疗方案，会增加费用，延长住院时间,可能需要重症监护或施以外科手术。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：

1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2.我知道此次操作是创伤性的诊治手段，我可以放弃此次操作或选择其他诊治手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3.医师已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次操作的相关问题。经过慎重考虑，我现在明确表示同意进行本次消化内镜治疗。

4.我理解我的此次操作需要多位医务人员共同进行，此次操作前我并未得到操作百分