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医务科

1、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管

理小组等。

2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。

3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。

5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规，各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并

有明确的核心制度，能够覆盖本院医疗全过程。

6、有科室质量与安全管理的各项工作记录

7、医疗管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。

10、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管

理标准与措施。

11、有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理

标准与措施。

12、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

15、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

18、有医疗技术管理制度。

19、落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。

20、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风

险技术项目。

21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

22、有医疗技术风险处置与损害处置预案。

23、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。

24、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。

25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程

序。

26、、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度

28、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并

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落实。

29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。

40、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

41、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案

43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

44、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

45、有明确需要报告审批的手术目录。

46、有急诊手术管理的相关制度与流程。

47、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。

48、有术后患者管理相关制度与流程。

49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。