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医院门诊患者满意度调查问卷

尊敬的患者朋友：

感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改

进更能贴近您的需求，请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供

的所有信息严格必威体育官网网址，谢谢合作！祝您早日康复!以下问题请在横线处填写具体内

容，在相应的选择项下划“√”。

1.填表人：（1）患者本人（2）亲友（3）其他（说明）；电话：；

2.您的职业：

（1）工人（2）农民（3）国家公务员（4）医务工作者（5）工商业或个体经

营者（6）其他；

3.患者是否购买了医疗相关的保险：

（1）无（2）农村合作医疗（3）城市职工医保（4）城市居民医保（5）其他

4.您选择来我院就诊的主要原因为（可多选）：

（1）距离近（2）收费合理（3）技术水平高（4）设备条件好（5）药品丰

富

（6）服务态度好（7）定点单位（8）有熟人（9）有信赖医生（10）其他

5.您到我院就诊的心态：（1）孤独感（2）紧张感（3）焦虑感（4）恐惧感

（5）没有

6.您本次就诊选择的挂号方式：

（1）门诊挂号窗口（2）病房预约（3）网络预约（4）电话预约（5）朋友

介绍

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7.医院门诊是否开展电话、网络、短信预约等方式挂号：（1）是（2）否

如果是，您愿意选择那种：

（1）排队挂号（2）电话预约（3）互联网预约（4）手机短信预约（5）病房

预约

8.医院是否开放双休日、节假日门诊：

（1）全部开放（2）部分科室开放（3）只节日开放，双休日不开（4）不开

放

9.您认为我院双休日、节假日门诊与平时门诊：

（1）没有差别（2）专家名医少（3）检查不方便（4）看病科室不全

10.您这次来我院挂号等候的时间为：

（1）少于15分钟（2）15～30分钟（3）大于30分钟

11.您对门诊候诊秩序（排队、叫号）的评价：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

12.医院收费、取药等候的时间一般为：

（1）少于10分钟（2）10～20分钟（3）大于20分钟

13.医院检查（如X片、B超、CT、核磁共振等检查）等待的时间：

（1）少于15分钟（2）15～30分钟（3）30～60分钟（4）大于60分钟

（5）4小时以上

14.您能否根据自己的意愿选择医生：

（1）完全不可能（2）不太可能（3）不清楚（4）基本可以（5）完全可以

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15.您对医生在诊疗时尊重、保护您的隐私感到：

（1）很不满意（2）不太满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

16.您对医生的诊断与治疗水平的满意度：

（1）很不满意（2）基本满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

17.您认为医生是否根据您的病情需要开具药物品种与剂量：

（1）完全符合（2）基本符合（3）不符合

18.您对门诊费用的总体评价：

（1）很高（2）比较高（3）能接受（4）较低（5）很低

19.您对护理人员技术水