青岛市医疗保险缴费基数变更表(2).xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

青岛市参保职工医疗保险缴费基数更正申请表

单位名称：

单位编号：

参保所在区：

姓名

保险编号

性别

年龄

身份证号码

本年度在本单位参保时间

原基数

元/月

现基数

元/月

单位呈报材料及申请意见

我单位在为职工申报年度医疗保险缴费基数时，因原因造成基数申报错误，实际基数应自年月起更正为元/月，并按更正后的基数调整缴费，特此申请。

呈报材料：

经办人：

联系电话：

（章）年月日

本人意见

以上情况属实，本人申请更正缴费基数。

本人签字：年月日

区医疗保险经办机构意见

市医疗保险事业局社会保险费征缴处审核意见

（章）年月日

市医疗保险事业局稽核处审核意见

注：1、本表一式三份，适用于参保单位或医保经办机构因工作失误造成的个别参保人员更正当年度缴费基数使用；

2、本表由申报单位填写，报征缴服务处、稽核处审核，征缴服务处、稽核处及申请单位参保所在区医疗保险经办机构各保存一份；

3、本表需附带相关工资发放凭证原件及复印件等材料一同申报。