口腔种植医疗服务合同.docx

《口腔种植医疗服务合同》

甲方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[详细地址]

联系电话：[联系电话]

电子邮箱：[邮箱地址]

乙方（口腔医疗机构）：

名称：[医疗机构名称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[联系电话]

电子邮箱：[邮箱地址]

鉴于甲方因口腔牙齿缺失等问题需要乙方提供口腔种植医疗服务，乙方具备提供此类医疗服务的资质、技术和设备，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供口腔种植医疗服务事宜达成如下合同：

一、医疗服务内容

1.口腔种植方案

-乙方应根据甲方的口腔状况（包括但不限于牙齿缺失情况、口腔健康状况、牙槽骨条件等），在本合同签订后的[X]个工作日内，为甲方制定个性化的口腔种植方案。该方案应包括种植体的品牌、型号、种植位置、种植数量、手术方式、预期治疗效果、治疗周期以及可能存在的风险等内容。

-乙方应向甲方详细解释口腔种植方案的各个环节，包括不同种植体的特点、不同手术方式的优劣、治疗过程中的注意事项等，确保甲方对种植方案有充分的了解。

2.口腔种植手术及后续治疗

-乙方应按照双方确定的口腔种植方案为甲方实施口腔种植手术。手术应由具备相应资质和经验的口腔种植医生进行操作，使用符合国家医疗器械标准的种植设备和材料。

-在口腔种植手术后，乙方应根据甲方的恢复情况为甲方提供必要的后续治疗，如术后复查、拆线（如有）、愈合期的护理指导、安装牙冠（在种植体与牙槽骨达到良好结合后）等服务。

二、医疗服务费用

1.费用明细

-本口腔种植医疗服务的总费用为人民币（大写）[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。费用明细如下：

-种植体费用：[种植体品牌及型号]种植体，单价为[X]元/颗，共[X]颗，计[X]元。

-牙冠费用：[牙冠材料及类型]牙冠，单价为[X]元/颗，共[X]颗，计[X]元。

-手术费用：包括口腔种植手术、局部麻醉、切开缝合（如有）等相关手术操作费用，共计[X]元。

-检查、诊断及其他费用：包括术前口腔检查（如X光片、CT扫描等）、血常规检查、术后复查等费用，共计[X]元。

-上述费用为预估费用，如在治疗过程中因甲方口腔状况发生变化（如发现额外的牙齿问题需要处理、需要增加种植体数量等）或其他不可预见的因素导致费用增加，乙方应及时告知甲方，并说明增加费用的原因和金额，经甲方书面同意后，方可进行相应的治疗。

2.付款方式

-预付款：本合同签订后的[X]个工作日内，甲方支付总费用的[X%]作为预付款，即人民币（大写）[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。乙方在收到预付款后开始安排口腔种植治疗相关工作。

-中间付款（如有）：在口腔种植手术完成后的[X]个工作日内，甲方支付总费用的[X%]作为中间付款（具体金额根据实际总费用和预付款金额计算），即人民币（大写）[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。

-尾款：在完成全部口腔种植医疗服务（包括安装牙冠且经乙方确认甲方口腔种植达到预期效果）后的[X]个工作日内，甲方支付剩余费用，即人民币（大写）[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。乙方应在收到每笔款项后及时为甲方开具合法有效的发票。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照本合同约定提供口腔种植医疗服务，包括要求乙方使用符合约定的种植体、牙冠等材料，以及由具备资质的医生进行手术操作。

-有权了解自己的口腔健康状况、种植方案、治疗过程、治疗风险以及预期效果等信息，乙方应如实告知。

-在乙方的医疗行为违反相关法律法规、医疗规范或本合同约定时，有权向乙方提出异议，并要求乙方采取补救措施或承担相应的违约责任。

2.义务

-在签订本合同前，如实向乙方告知自己的健康状况（包括但不限于是否患有高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病，是否有药物过敏史等），以便乙方制定合适的种植方案。

-按照本合同约定的付款方式和时间及时支付医疗服务费用。

-按照乙方的要求，在治疗期间配合乙方进行各项检查、治疗和护理工作，包括按时复诊、遵守术后护理注意事项等。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-有权要求甲方如实提供个人健康信息，以便为甲方提供准确的医疗服务。

-在按照本合同约定完成口腔种植医疗服务并经甲方验收合格（以达到口腔种植预期效果为准）后，有权获得相应的医疗服务费用。

-根据甲方的口