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医院临床输血申请单

申请类型：□普通治疗□手术用血□急诊用血□大量用血

受血者姓名：性别：年龄：床号：

科别：住院号：输血史：有无孕产

临床诊断：

输血目的：

□补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□补充血容量口其他

预定输血成分及输血量：

预定输血日期：年月日

受血者：

ABO血型：Rh(D:不规则抗体筛查；

Hxg/L

plt:×10/L

HBsAg□阴性□阳性

Anti-HV1/2□阴性□阳性

HCT:

Al下VL

Anti-HCV□阴性□阳性

梅毒：□阴性□阳性

申请医师(主治医师以上)签字：

科主任审核签字：

申请时间：年月日

(以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送血库)

采血标本护士签字：

试管标号：

采血标本时间：时分

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