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检验科：（含输血科、病理科）

一类指标

（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）

二类指标（没有）

三类指标

一、医院管理：

（一）依法执业：

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）

（五）公共卫生与应急管理

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预

案并组织实施。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理

办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、

设备档案资料等（设备科，各相关科室）。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制

健全

（4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、

参会人员签到名册（复印件）（输血科）

（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相

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关科室）

3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作

记录。（临床、医技科室）

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、

医技科室）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及

时发现医疗质量和安全隐患

（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制

度记录本（临床、医技科室）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力

（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、

放射科、CT室、B超室、输血科）

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）

（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

6、临床检验

①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。

②各室开展的检验项目明细表（检验科）。

③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。

④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准

批复文件（检验科）。