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诊断学试题-病历书写基本规范
一、填空：（每空1分）
1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料
的总和，包含和。
2.病历是对于患者疾病、、、治疗状况的系统记录，是临床医师依据
问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归
纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和
。
4.病历书写基来源则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应该用划在错字上，保存原纪录清楚、可辨，并注明
、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项协助检查报告单要按规定填写完好，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料
等检查结果后内纳入病历。
8.患者不具备完好民事行为能力时，应该由其署名，患者因病没法署名时，应该由
其署名，为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由
或许受权的负责人署名。
9.门诊患者次不可以确诊者，经治医师应提出或，赶快解决
诊断与治疗的问题。凡请示上司医师的事项、上司医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中
10.主诉是促进患者就诊的及。
11.主诉应环绕主要疾病描绘，简洁精练，一般不超个字，能导出。主诉症
状多于一项时，应准时间先后次序分别列出，一般不超个。急性起病、短时间内住院时，主
诉时限应以、计算。
12.首程的病例特色应该在对病史、体格检查和协助检查进行、和后
写出本病例特色，包含和拥有意义的阴性症状和体征等。
13.初次病程记录应，，不可以简单重复住院记录的内容。抓住重点，
、，充足反应出经治医师临床思想活动状况。
14.病危患者病程记录每日，记录时间详细到分钟。病重患者起码天记录一次病
程，病情稳固患者，起码天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术
后、或当天应有病程记录。
15.上司医师查房记录内容包含查房医师的姓名、、增补的病史和、诊断
依照与鉴识诊断的剖析及等。上司医师查房，病危患者每日次，病重者
天一次、一般患者每周次。
16.转出记录应特别注意交代清楚患者和治疗及转科时。
17.急救记录的内容包含患者病情变化状况、
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