《互联网医院电子病历格式规范及质量控制》.pdf

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团体标准

T/XXXXXXX—XXXX

互联网医院电子病历格式规范及质量控制

Formatspecificationandqualitycontrolofelectronicmedicalrecords

inInternethospitals

（送审稿）

(本草案完成时间：2024年9月14日）

在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

广东省医学会  发布

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目次

前言1

引言2

1范围3

2规范性引用文件3

3术语和定义3

3.13

互联网医院internethospitals3

3.24

互联网诊疗Internetdiagnosisandtreatment4

3.34

互联网诊疗电子病历Internetbasedelectronicmedicalrecord4

4基本要求4

4.1机构要求4

4.2医师要求5

4.3信息设备要求6

5电子病历格式7

5.1患者基本信息（电子病历封面）要求7

5.2患者及关联人上传资料要求8

5.3电子病历资料要求8

6电子病历规范8

6.1主诉书写规范8

6.2病史书写规范8

6.3辅助检查摘录规范9

6.4诊断规范9

6.5处理意见规范9

6.6药品名称规范9

6.7电子病历归档10

6.8病历打印规范10

7质量控制10

8信息安全11

参考文献12

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前言

本文件按照《标准化工作导则第部分标准化文件的结构和起草规则》的规定

GB/T1.1-20201:

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由广东省第二人民医院提出。

本文件由广东省医学会归口。

本文件起草单位：广东省第二人民医院、深圳市人民医院、中山大学附属第二医院、南方医院、南

方医科大学附属第三医院、广州医科大学附属第一医院、广州源康健信息科技有限公司。

本文件主要起草人：周其如、王盛飞、马毓翎、任妮娜、陈倢、

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引言

病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考

的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。互联网医院电子病

历是诊疗的重要载体，它既有结构化信息，也有非结构化的文本、图像和音视频等信息。互联网医院电

子病历涉及个人基本信息、诊疗数据、穿戴设备数据、用药记录、医患沟通记录等，互联网医院具备一

定的患者数据的采集与存储能力，为贯彻落实《电子病历应用管理规范