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腰硬联合麻醉在子宫全切除中的应用
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【摘要】目的比较腰硬联合麻醉与单纯应用硬膜外麻醉用于子宫全切除术中的优缺点。方法选择子宫全切除术患者40例。年龄32-58岁，ASAⅠ—Ⅱ级的病人，随机分为A组和B组各20例。A组经L1—L2椎间隙穿刺做单纯硬膜外麻醉，B组经L2—L3椎间隙穿刺做腰-硬联合麻醉。结果B组手术开始时间提前，术中肌肉松弛，未见恶心、呕吐、血压下降、心率减慢等牵拉反应；A组反之。结论腰硬联合麻醉在子宫全切除术中是较好的麻醉方式，值得临床推广。
【关键词】子宫切除腰硬联合麻醉
腰硬联合麻醉集硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉的优点于一身，发挥了脊麻起效迅速、肌肉松弛、牵拉反应慢，病人舒适，效果确切、局麻药用量小的特点及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和做术后止痛和不受手术时间限制的优点。为此本文研究腰硬联合麻醉在子宫全切除中的应用。
资料与方法
1.一般资料随机选子宫切除术40例，年龄32—58岁，体重45—80kg，身高148—170cm，ASAⅠ—Ⅱ级的病人。随机分为A组和B组，A组采用连续硬膜外麻醉，而B组采用腰-硬联合麻醉，每组各20例，两组患者在年龄、性别、疾病等方面无显著差异（P0.05）。
2.麻醉方法嘱患者术前12小时禁饮食，术前30分钟予以阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，进入手术室后建立静脉通路，采用多功能监测仪行II导联心电监护、无创血压及SpO2监测。A组20例（单纯硬膜外阻滞）经L1—L2椎间隙穿刺硬膜外腔，向头侧置管3—4cm，注入试验量2%利多卡因5ml，观察5—12分钟无腰麻征象后注入治疗量的利布合剂10ml，按手术需要及病人情况每隔45分钟追加治疗量利布合剂5ml，术中根据病人牵拉反应的程度辅以不同的麻醉性镇痛药。B组20例（腰硬联合麻醉）经L2—L3椎间隙穿刺硬膜外腔，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G笔尖腰穿针（腰穿针25G.BD公司生产）自硬膜外穿刺针针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢速度（约5秒钟1ml）注入局麻药0.5%布比卡因5-12mg，迅速拔出腰穿针，然后向头侧置硬膜外导管3—4cm，固定好导管，让病人平卧调节麻醉所需的平面（5—10分钟之内调节），控制阻滞平面在T5-6以下，但一定要注意在穿刺之前要先扩容（用平衡液500ml），防止腰麻后外周血管扩张导致血压急剧下降，因脊麻对循环影响比硬膜外阻滞要大，并同时准备好麻黄碱及其他急救药品。手术开始一段时间后根据麻醉平面消退情况及手术需要，约1.5-2小时硬膜外腔注入试验量2%利卡多因4-5ml，观察5—12分钟BP、HR及阻滞平面的变化，根据病人情况给予治疗量的利布合剂10ml，按手术需要及病人情况间隔45分钟后还可追加治疗量5ml.全程持续观察BP、HR、SPO2以及病人主诉和反应，术毕根据患者的要求使用镇痛泵进行术后镇痛。见附表：
表：两组病例HRBP的变化（X+S）
组别
BP（mmHg）
HR（次/min）
麻醉前
麻醉后
麻醉前
麻醉后
A
B
120±8.25
116±11.1
118±7.5
93.7±15
80.5±8.6
86±8.3
87.2±9.8
89.2±10.9
与用药前比较，*P0.05**P0.01与A组比较△P0.05△△P0.01
统计分析所有数据以均数±标准差（X±S）表示，组间采用两样本t检验，组内采用配对t检验。P0.05有显著差异，P0.01有非常显著差异。
结果
B组作用起效快，骶神经阻滞完善，麻醉效果满意，术中未见牵拉、恶心、呕吐反应。大多手术在一次脊麻时间内能完成。少量的局麻药达到了很好的麻醉效果，明显减少了局麻药中毒的发生。两组病人的血压均有所降低，A组病人牵拉时心率减慢较明显，与术前及B组病人相比有明显差异（P0.01）。结果提示A组骶神经阻滞不全的发生率高，病人不适感较多。
讨论
1.子宫肌瘤手术特点为盆腔深部和阴道操作，要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛，控制麻醉平面要求在T6—S4之间共需阻滞15对以上脊神经，这样才能使腹肌松弛，肠管塌陷，病人对牵拉子宫和阴道无疼痛、恶心、呕吐、鼓肠等不良反应。从临床实践看，单纯硬膜外阻滞法的阻滞平面大多在T8—L4之间，显然无法完全阻滞盆腔神经丛，因此常可出现比较明显或严重的内脏牵拉反应。采用腰-硬联合麻醉阻滞平面可控制在T5-6以下，因此保证骶神经阻滞完善，内脏牵拉反应得到有效减轻，如果麻醉前充分扩容，循环亦较稳定，腰-硬联合麻醉方法值得用于子宫全切术。
2.腰-硬联合麻醉应用针内针技术，是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加。不能简单地将腰硬联合麻醉理解
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