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等级医院复评准备资料要求及说明

一、以下所列的为各科室必需准备的资料，分门别类形成资料盒，

但各科室实际准备资料不限于所列内容。

二、以上所列内可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。

三、准备的资料时间范围为2015年1月至2018年6月，特

殊的条款如科研项目等以评审标准为准。

四、各科要明确资料员，负责资料的整理及准备。

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等级医院复评准备资料目录及要求

（临床科室）

一、人员技术档案

1、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），

内容包括：毕业证；学位证；医师资格证；执业医师资格证；身份证

复印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。

2、学科带头人情况详细介绍（可以参照重点专科申报书表格准

备)

3、人员梯队结构(及时更新名单)。

4、人员花名册（可以参照重点专科申报书表格准备)

二、科室设施设备管理

1、设施设备清单及时更新设备名称、台次、购置时间、产地、

价格、型号、功能等。(按购入时间排序)

2、设施设备使用保养维护、检修登记记录（按统一格式登

记）。

三、规章制度、岗位职责、医疗文件管理（培训、执行）

（一）科室规章制度（装订成册）。

（二）科室岗位职责（装订成册）。

（三）科室特殊区域管理要求（如：治疗室、功能室、换药

室、产检室、谈话间等），建议统一制作后上墙。

（四）各级卫计委下发的与科室相关的管理文件。

（五）各项医疗法律、法规（及时更新）。

（六）医院下发各项文件、通知

四、诊疗指南与技术操作规范

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（一）诊疗指南：各科室更新、修订常见病种的指南，并作为科

内业务学习的主要内容。统一装订成册，统一封面，命名为《XX科

诊疗指南》。

（二）技术操作规范：主要体现本科室常用、开展广泛的技术、

操作。统一装订成册，统一封面，命名为《XX科技术操作规范》。

五、医疗质量安全管理、督导监管与持续改进

（一）科室医疗质量与安全管理小组成员名单，框架及分工。

组长（第一责任人）：科主任

副组长：科室副主任（医疗质量直接责任人）

（二）医疗质量管理核心制度

（三）医疗安全风险防范：制度、流程、规范、预案

（四）科室医疗质量与安全工作制度、工作计划：参照医院相关

要求，制定本科室工作年度计划。

（五）科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次），将

科室医疗质量与安全自查及分析、整改情况，记录在《医疗质量与安

全记录本》中。注：将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全内容

进行记录、分析整理。分析内容如：病历质量、核心制度执行情况、

手术安全管理等。各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作

为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、

走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。必须对事件发

生的原因进行分析，提出改进意见。以整改后该类事件发生率下降作

为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核

实的案例（评审周期1年内）。

（六）病历质量（包括合理检查、合理治疗、合理用药）

1、病历管理制度、电子病历管理制度。

2、病历质量检查标准，以本院正使用的版