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对土地纠纷调解申请书

申请人_______________，性别：_________民族：_________，生于_____________年__________月__________日，身份证号：_____________，系__________省__________县__________镇__________村村民，系该村低保户。联系电话：_________________申请事项：_________________因申请人与_____________、_______________二人返还彩礼一事请求__________县法律援助中心给予诉讼法律援助。

事实和理由：_________________

_______年_______月，申请人经人介绍与__________县__________乡__________村_______________认识，后双方均表示愿意结为夫妻，共同生活。后在_____________及其叔叔_______________的要求下，______月__________日申请人向_____________及其叔叔_______________送彩礼_______万余元及其他物品，并将彩礼送至_____________叔叔_______________家。后于______月__________日双方按照民间习俗举行了结婚仪式，均表示办理完结婚仪式后进行结婚登记，但之后_____________在转户口的过程中，找各种理由没能将户口转移至申请人户下，并一直推脱没有办理结婚登记，并于______月__________日离家出走，至今未归。_____________这种结婚不到一个月就离家出走的逃婚行为导致本就系低保户的申请人一家更加贫困，申请人望通过司法程序追回所送彩礼，但由于申请人不懂法律知识及生活比较贫困请不起律师，又得知基层法律服务可以帮助像申请人这样的贫困群众。故此，特请求贵援助中心给予申请人诉讼法律援助，帮助申请人追回已送彩礼，望县法律援助中心批准为盼，申请人一家将感激不尽!

此致

__________法律援助中心

申请人：_________________

________年__________月__________日