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总量控制下病种分值结算管理情况介绍

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国务院宣告按疾病诊疗相关分组付费试点,DRG支付和控费势在必行

6月28日，在李克强总理指示下，国务院颁布了一项堪称最重磅医保政策:《国务院办公厅关于深入深化基本医疗保险支付方式改革指导意见》。提出起全方面推行以按病种付费为主多元复合支付方式。选择部分地域开展按疾病诊疗相关分组（DRGs）付费试点，深圳和新疆克拉玛依、福建三明被列为三个试点城市。《意见》出台，无疑将深入加紧医保支付改革进程。总量控制下的病种分值结算管理第2页

《意见》中重点明确了五点:一、实施多元复合式医保支付方式；二、重点推行按病种付费；三、开展按疾病诊疗相关分组付费试点；四、完善按人头付费、按床日付费等支付方式；五、强化医保对医疗行为监管。五项要求，拳拳到肉。要强化医保对医疗行为监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。总量控制下的病种分值结算管理第3页

第一部分、理论介绍第二部分、操作实施主要内容总量控制下的病种分值结算管理第4页

第一部分、理论介绍

一、为何要实施总量控制下“病种分值”结算方法二、简明介绍“病种分值”结算方法医疗费用增加过快远远超出医保基金承受能力较科学、较合理,迫使医院提升服务效率,改进医疗技术总量控制下的病种分值结算管理第5页

医疗费用增加速度6总量控制下的病种分值结算管理第6页

医保基金长久平衡潜在风险收入增速减缓:扩面空间有限经济形势制约筹资政策支出增速飙升医疗需求释放，医疗消费增加医保待遇不停提升医疗技术进步，服务价格上涨人口组成老龄化总额控制+付费方式+监控7总量控制下的病种分值结算管理第7页

患者愿意得到充分服务,而医院也愿意为患者提供它能提供全部服务。而医保经办机构风险最大,因为医疗服务特殊性,提供什么样服务和提供多少服务都是医院(医生)说了算。所以,医保经办机构、参保人和医疗服务提供方之间利益关系突出地表现为医保经办机构和服务提供者之间矛盾。显而易见,医保经办机构最大风险来自于医院。总量控制下的病种分值结算管理第8页

自从出现第三方付费这种形式，医保经办机构和医疗服务提供者之间就从未停顿过控制与反控制争斗。为了控制医疗费用过分上涨，医保经办机构不停改变对医院付费方式。概括地说，当前国际上医保经办机构对医院付费方式有五种，分别是:按服务项目付费、按总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。总量控制下的病种分值结算管理第9页

按服务项目付费这是一个利用最早而又最惯用一个付费方式。其通常做法是:医保经办机构依据患者在医院接收服务所花费费用按收费清单报销。优点:患者方便，轻易操作;医保经办机构、参保人和医疗服务提供者关系简单。缺点:无法约束医院医疗行为，轻易造成服务过分;医院缺乏成本控制意识;刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药品;逆选择风险增大，医疗费用难以控制,过分医疗服务在所难免;医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。总量控制下的病种分值结算管理第10页

针对这种付费方式，医保经办机构普通采取费用控制办法为:一是服务项目和药品、材料按照价格分类供给;二是为参保人设置一定自负百分比;三是设定报销最高限额。不难看出。以上几项办法都是针对参保人，而对医院则没有直接控制办法，造成医院提供过分医疗服务，浪费医疗资源，这是造成过去十几年医疗费用连续上涨根本原因。总量控制下的病种分值结算管理第11页

总额付费或总额包干这是预付制最轻易想到方法。详细做法:以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公有制医院实施这种付费方法。现在一些地方社保机构也采取这种方法。优点:不需要复杂测算，医院非常轻易接收;管理成本低;医疗费用轻易得到控制。缺点:医院会主动降低医疗服务供给，盲目节约成本，为患者提供服务轻易被打折扣，甚至出现推诿病人;确定预算总额有一定难度，因为合理支出概念难以界定;弱化市场作用，影响医疗机构运行效率，医务人员缺乏工作主动性。总量控制下的病种分值结算管理第12页

按人头付费这是在没有完整、高效管理系统前，常被社会保险采取一个方法。按照既往数据，测算出每一