工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表(空白).doc

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工业产品生产许可证

年度监督审查企业自查申报表

(年度)

企业名称:(盖章)

产品单元:

产品名称：

企业代码:

企业地址:

生产地址:

邮政编码:

联系人:

联系电话:

填报日期:

全国工业产品生产许可证办公室印制

填表说明

1、填写要实事求是，不得弄虚作假；

2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；

3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；

4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；

5、填写附表时如空间不够，可自行附页；

6、申请书封面必须加盖企业公章；

7、该表一式三份（企业公章复印无效）。

企业承诺

我代表申请单位郑重承诺：

1．提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，愿承担一切法律责任。

2．本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等有关规定，依法、诚信生产。

法人代表签名（单位公章）：

日期：年月

企业基本情况变化一览表

获证时企业名称

现企业名称

获证时企业生产场地地址

现企业生产场地地址

获证时法人代表

现法人代表

经济性质

现经济性质

获证时上级主管单位

现上级主管单位

获证时营业执照编号

现营业执照编号

获证时企业代码

现企业代码

获证时企业总人数

现企业总人数

获证时企业技术人员数

现企业技术人员数

获证时占地面积

现占地面积

获证时建筑面积

现建筑面积

获证时固定资产

现固定资产

获证时流动资金

现流动资金

年总产值

年销售额

年缴税金额

年利润

序号

姓名

性别

年龄

职务

职称

文化程度

专业

工作年限

工作岗位

1

2

3

4

5

6

7

8

企业主要负责人、工程技术骨干

主要生产设备、工装明细表

序号

名称

规格型号

数量

完好状态

使用场所

生产厂及国别

生产日期

购置日期

1

2

3

4

5

6

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8

9

10

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12

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主要原材料、外购件和外协件明细表

序号

名称

型号规格

年需量

标准代号

生产单位

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

产品标准情况一览表

序号

国家/行业/企业/标准名称

获证时标准号

现证时标准号

标准的

变化情况

1

2

3

4

5

6

7

8

企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表

序号

获证产品

申证单元

规格型号

生产许可证编号

1

2

3

4

5

6

7

8

企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表

序号

检验类别

产品名称

合格与否

不合格原因说明

检验日期

1

2

3

4

5

6

7

8

企业获证产品委托加工备案情况

序号

产品名称

被委托加工企业名称

委托加工备案情况

1

2

3

4

5

6

7

8

企业工业产品生产许可证年审自查表

企业名称:(盖章)填表日期:年月日

年审项

目条款号

年审项目

企业自查记录

符合性

说明

自查人

签字

1

企业生产是否正常,有无连续一年以上停产或已转产的情况

2

企业生产条件是否符合发证时的条件,有无严重不符合的情况

3

企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、生成条件改变、质量标准降低现象

4

企业有无变更名称、是否按规定办理生产许可证更名手续

5

企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否已办理生产许可证变更手续

企业工业产品生产许可证年审自查表（续）

企业名称:(盖