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呼吸内科病例2--第1页

呼吸内

姓名：XXXXX性别：男性

年龄：74岁婚姻：已婚

民族：汉族职业：务农

出生地：广州住址：XXXXXX

入院时间：2015年9月20日记录时间：2015年9月18日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周。

现病史：患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，没去医院诊断治疗，每年于冬春季上

述症状常反复发作，并且加重时可咯出黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，

重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处

置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息，口服抗生素及茶碱片后缓解不

明显，为求进一步诊治拟“慢性阻塞性肺气肿”收入我科。患者起病以来食欲差，睡眠、精

神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。

既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，

否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。

系统查询：

呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气喘。无胸闷、胸痛、呼吸困难、盗汗及咯血。

循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。

消化系统：无腹痛，无黄疸史、无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。

泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。

血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、

骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、

性格、皮肤及第二性征无明显改变。

神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神

异常等病史。

关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、

外伤骨折、脱臼史等。

个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒

不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。

婚育史：适龄婚育，子女体健。

家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。

体格检查

T：38℃P：105次/minR：24次/minBp：135/80mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。

皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜

中度黄染，角膜透明。眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏。

调节反射存在。

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耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃体无肿大，

无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝

颈回流征阴性。

胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两

侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺

望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。

触诊