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《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》--第1页

《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》

根据新冠肺炎疫情期间的流行病学史，以下是一个可能的调查问卷：

1.您的年龄是？

-18岁以下

-18-30岁

-31-45岁

-46-60岁

-61岁以上

2.您的性别是？

-男性

-女性

-其他

3.您所在的国家/地区是？

-

4.您所在的城市/地区是？

-

5.在疫情期间，您是否被确诊为新冠肺炎？

-是

-否

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6.如果是，您于何时被确诊？

7.如果否，您是否经历了与新冠肺炎相关的症状？

-是

-否

8.如果是，在何时出现了相关症状？

9.您是否有接触过新冠肺炎确诊患者？

-是

-否

10.如果是，您是通过以下途径进行接触的？

家庭成员-

-工作场所

社交活动-

-公共交通工具

其他-

11.您是否已经接种了新冠疫苗？

是-

-否

-尚未有机会接种

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12.如果已接种，您接种的是哪种疫苗？

13.您认为在疫情期间，您的国家/地区对于疫情的控制措施是否充分？

-非常充分

充分-

-一般

-不充分

-完全不充分

14.您是否遵守过疫情期间的防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等？

是-

-否

15.您是否对疫情期间的防护措施感到满意？

-非常满意

满意-

-一般

-不满意

-完全不满意

16.您认为疫情期间最有效的控制措施是什么？

17.您认为疫情期间对您生活产生了哪些影响？

18.您对疫情结束的时间预估是？

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谢谢您的配合！

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